- Γράφει ο Κοσμάς Ζακυνθινός
Πληθώρα παραβατικών συμπεριφορών σε φάρμακα, διαγνωστικά κ.α. εντοπίζει η νέα διαδικασία στατιστικής μεθοδολογίας ελέγχου 5 σημείων των συμβεβλημένων παρόχων που έχει υιοθετήσει ο ΕΟΠΥΥ, ζημιώνοντας επί μακρόν -όπως αποδεικνύεται- τα δημόσια Ταμεία.
Φαρμακεία, διαγνωστικά εργαστήρια, φυσικοθεραπευτές και σκευάσματα ειδικής διατροφής για καρκινοπαθείς φέρεται να εμπλέκονται σε έναν «χορό» αξίας πολλών χιλιάδων ευρώ ετησίως.
Οι μεγάλες αποκλίσεις στα ποσά της συγκεντρωτικής κατάστασης των φαρμακείων ανά ημέρα, ενεργοποιεί το red alert του ΕΟΠΥΥ για έλεγχο σε βάθος, σε πλήθος φαρμακείων της χώρας.
Σύμφωνα με τις πρώτες ενδείξεις -που πιθανόν να λάβουν και διαστάσεις ποινικού αδικήματος- και όπως προέκυψαν απ’ τη διαδικασία ελέγχου (στην εκτέλεση συνταγών φαρμάκων στα ιδιωτικά φαρμακεία του πρώτου εξαμήνου 2018), υπάρχουν αξιοσημείωτες «αναφορές» σε περιστατικά των βορείων προαστίων, του λεκανοπεδίου, της Περιφέρειας και της νησιωτικής χώρας.
Διαδικασία ελέγχου για 1 στα 10 φαρμακεία
Σχεδόν σε 1 στα 10 φαρμακεία που έχουν «σημανθεί» στη διαδικασία ελέγχου, κρίθηκε πως επιβάλλεται περαιτέρω έλεγχος καθώς διαπιστώθηκαν μεγάλες διακυμάνσεις στα ποσά της συγκεντρωτικής κατάστασης ανά ημέρα, αναιτιολόγητη αύξηση της δαπάνης στον ΕΟΠΥΥ και αξιοσημείωτη αύξηση του αριθμού των συνταγών που δεν μπορεί να δικαιολογηθεί.
Η «περίεργη» εκτέλεση συνταγών μεγάλης δαπάνης αφορά παρεντερική διατροφή καρκινοπαθών και παιδιατρικά εμβόλια, σε δύο συγκεκριμένα φαρμακεία του νομού Αττικής, από ιατρούς που εδρεύουν σε μεγάλη χιλιομετρική απόσταση.
Φαρμακείο στα βόρεια Προάστια της Αττικής φαίνεται πως εκτελεί συνταγές μεγάλου κόστους, που αφορούν σκευάσματα παρεντερικής διατροφής καρκινοπαθών, συνταγογραφημένες από Ακτινολόγο συγκεκριμένου νοσοκομείου, ενώ οι ασφαλισμένοι διαμένουν σε διάσπαρτες περιοχές του Λεκανοπεδίου.
Ενδεικτικό είναι και το παράδειγμα με ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά συνταγών από συγκεκριμένους ιατρούς -κυρίως Γενικής Ιατρικής- που εκτελούνται σε συγκεκριμένα φαρμακεία, κατά βάση της Περιφέρειας. Αξιοσημείωτο είναι πως σε κάποιες περιπτώσεις παρατηρήθηκε συνεπωνυμία.
Για τα Σκευάσματα Ειδικής Διατροφής, παραβατικές συμπεριφορές καταγράφονται συνολικά 27 περιπτώσεις με ακραίες τιμές προς έλεγχο.
Χαρακτηριστικές είναι οι περιπτώσεις παρόχων στην Ήπειρο και την Αττική, όπως στην πρώτη αναφορά ο πάροχος εκτέλεσε γνωματεύσεις αξίας 100.000 ευρώ από έναν μόνο γιατρό, ενώ στην περίπτωση της Αττικής, ο πάροχος εκτέλεσε γνωματεύσεις αξίας 118.000 ευρώ, όπου τα 110.000 ευρώ ανήκουν σε γνωματεύσεις ενός μόνο γιατρού.
Παιδιατρικά εμβόλια
Η στατιστική μεθοδολογία απ’ τον έλεγχο των συμβεβλημένων παρόχων, έφερε στην επιφάνεια συνταγές συγκεκριμένων παιδιατρικών εμβολίων, υψηλού κόστους, συνταγογραφημένες από Παιδίατρο κρατικής δομής της Αττικής. Οι συγκεκριμένες συνταγές εκτελούνται στη συντριπτική τους πλειοψηφία από φαρμακείο του Πειραιά.
Περαιτέρω ελέγχου απ’ τον μηχανισμό του ΕΟΠΥΥ χρήζουν και οι περιπτώσεις φαρμακείων σε περιοχή της Ανατολικής Αττικής και την Βόρειας Ελλάδας. Συγκεκριμένα, στην Ανατολική Αττική το φαρμακείο εμφανίζεται αν εκτελεί την πλειοψηφία των συνταγών που ανήκουν σε ιδιώτη παιδίατρο των νοτίων προαστίων και αφορούν παιδιατρικά εμβόλια.
Ενώ στην περίπτωση της Βορείου Ελλάδας εκτελείται μεγάλος αριθμός συνταγών με γαληνικά σκευάσματα για Αλωπεκία. Τα σκευάσματα αυτά είναι υψηλού κόστους και συγκεκριμένης εταιρείας, κι έχουν συνταγογραφηθεί όλα από τον ίδιο δερματολόγο με ιατρεία στη Νησιωτική Ελλάδα.
Διαγνωστικά εργαστήρια και Φυσικοθεραπευτήρια
Όσον αφορά τα διαγνωστικά εργαστήρια, απαιτούνται έλεγχοι σε 20 παρόχους με… ακραίες τιμές δαπάνης. Στην Αττική, υπάρχει αναφορά για δαπάνη παρόχου περί τα 205.000 ευρώ, έχοντας εκτελέσει παραπεμπτικά από ένα μόνο γιατρό, αξίας 160.000 ευρώ.
Πάροχος από την ευρύτερη περιοχή της Θεσσαλονίκης και δαπάνη 310.000 ευρώ, εκτέλεσε παραπεμπτικά ενός μόνο γιατρού, αξίας 150.000 ευρώ (δηλαδή περίπου στο 50%).
Συνολικά 40 φυσικοθεραπευτήρια μπαίνουν σε διαδικασία επανελέγχου μετά το red alert για παραβατικές συμπεριφορές που σήμανε στον ΕΟΠΥΥ.
Πάροχος στην Πελοπόννησο και δαπάνη περίπου 43.000 ευρώ εκτέλεσε παραπεμπτικά από ένα μόνο γιατρό αξίας 36.000 ευρώ, ενώ την ίδια στιγμή πάροχος στη Μακεδονία, με δαπάνη 35.000 ευρώ, εκτέλεσε παραπεμπτικά ενός μόνο γιατρού αξίας 24.000 ευρώ.
Ο μηχανισμός ελέγχου ΕΟΠΥΥ
Η έγκριση της στατιστικής μεθοδολογίας που φέρει την υπογραφή του προέδρου ΕΟΠΥΥ, Σωτήρη Μπερσίμη, αφορά τον έλεγχο των συμβεβλημένων παρόχων: α) συμπληρωμάτων ειδικής διατροφής, β) ιατροτεχνολογικού υλικού και γ) ανοιχτής περίθαλψης (διαγνωστικές εξετάσεις και φυσικοθεραπεία) η οποία να ενσωματωθεί ως αυτοματοποιημένη διαδικασία στα πληροφοριακά μας συστήματα.
Ο πίνακας/λίστα των προς έλεγχο παρόχων να μπορεί να εξάγεται/επικαιροποιείται σε εξαμηνιαία βάση από εξουσιοδοτημένους από το Γενικό Επιθεωρητή της ΥΠΕΔΥΦΚΑ ελεγκτές της υπηρεσίας.
Τα συγκεντρωτικά δεδομένα να μπορούν να εξαχθούν από τις Διευθύνσεις Στρατηγικού
Σχεδιασμού και Ελέγχου και Εκκαθάρισης για ανάλυση και ενέργειες αρμοδιότητας τους, ενώ
παράλληλα να είναι αναρτητέα στο διαδίκτυο στην ιστοσελίδα του Οργανισμού.
Στατιστική μεθοδολογία των ελέγχων
Σύμφωνα με την απόφαση ΕΟΠΥΥ, για κάθε συμβεβλημένο με τον Οργανισμό πάροχο είτε μίας υποκατηγορίας clawback όπως κάθε φορά ορίζεται με Υ.Α. είτε κατηγορίας σύμβασης, ανάλογα κάθε φορά με την ομοιογένεια του δείγματος που επιτυγχάνεται, εξάγονται τα εξής δεδομένα προς ανάλυση:
- Ο εκτελών τη γνωμάτευση συμβεβλημένος πάροχος με στοιχεία κωδικού εγκατάστασης,
ΑΦΜ και επωνυμίας. - Η κατηγορία σύμβασης στην οποία ανήκει ο πάροχος ΕΟΠΥΥ
- Η κατηγορία/υποκατηγορία κλειστού προϋπολογισμού (clawback) στην οποία ανήκει.
- Ο Νομός στον οποίο βρίσκεται ο εκτελών.
- Το πλήθος των εκτελέσεων για το ανωτέρω χρονικό διάστημα.
- Η ποσότητα των χορηγούμενων ειδών.
- Η δαπάνη που προκλήθηκε (προ rebate).
- Το πλήθος των μοναδικών ασθενών (ΑΜΚΑ) που έλαβαν τα σκευάσματα για το συγκεκριμένο χρονικό διάστημα.
- Η δαπάνη του 1ου, 2ου και 3ου σε συνταγογράφηση γιατρού που εκτελέστηκαν από κάθε
πάροχο. - Το ποσοστό της δαπάνης του 1ου, 2ου και 3ου γιατρού σε συνταγογράφηση έναντι του
συνόλου.
Στατιστική ανάλυση των δεδομένων
Για τη στατιστική ανάλυση των δεδομένων, γίνεται ταξινόμηση της δαπάνης κάθε παρόχου από τη μεγαλύτερη προς τη μικρότερη τιμή και εφαρμόζεται η ανάλυση κατά Pareto για να προσδιοριστούν οι πάροχοι που προκαλούν το 80% της δαπάνης και κατ’ επέκταση να προσδιοριστεί το σύνολο των ελεγχόμενων παρόχων.
Ως δείκτες ελέγχου χρησιμοποιούνται τα εξής:
- Η δαπάνη του 1ου σε συνταγογράφηση γιατρού για κάθε πάροχο (Δ1).
- Το ποσοστό του 1ου σε συνταγογράφηση γιατρού έναντι του συνόλου της δαπάνης για
κάθε πάροχο (Δ2). - Το άθροισμα των ποσοστών του 1ου και 2ου σε συνταγογράφηση γιατρού για κάθε
πάροχο (Δ3). - Το άθροισμα των ποσοστών του 1ου, 2ου και 3ου σε συνταγογράφηση γιατρού για κάθε
πάροχο (Δ4). - Η δαπάνη ανά ΑΜΚΑ κάθε παρόχου (Δ5).
και ειδικά για την κατηγορία σύμβασης των διαγνωστικών εξετάσεων: - Το μέσο κόστος ανά παραπεμπτικό κάθε παρόχου
- Η μέση ποσότητα ανά παραπεμπτικό κάθε παρόχου
Οι ανωτέρω δείκτες διερευνούν τυχόν διασύνδεση του παρόχου που εκτελεί με το
συνταγογράφο γιατρό.
Καθορισμός κριτηρίου (βαθμού απόκλισης):
Για κάθε έναν από τους 5 δείκτες υπολογίζονται τα ανωτέρω στατιστικά μέτρα και εν συνεχεία κάθε τιμή δείκτη παρόχου που υπερβαίνει το άνω 99% ποσοστημόριο της
κατανομής λαμβάνει την τιμή 1, ενώ σε αντίθετη περίπτωση λαμβάνει την τιμή 0. Στη συνέχεια οι πάροχοι που λαμβάνουν από βαθμό 1 και πάνω κατατάσσονται σε λίστα από το μεγαλύτερο βαθμό προς το μικρότερο (από 5 μέχρι το 1) άρα και σε σειρά προτεραιότητας ελέγχου.
Στη «φάκα» του ΕΟΠΥΥ οι παραβατικές συμπεριφορές στο χώρο του φαρμάκου
