- Γράφει ο Σάββας Κ. Χειρίδης
Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι πολύ συχνή διαταραχή που απαντάται με αυξανόμενη συχνότητα. Εκτιμάται ότι έως και 20% -25% του πληθυσμού εμφανίζει συμπτώματα ΓΟΠ τουλάχιστον μία φορά την εβδομάδα. Η υπερβολική παλινδρόμηση οξέος (ή και αλκαλικών) οδηγεί σε πλήθος συμπτωμάτων για τον ασθενή που περιλαμβάνουν: την παλινδρόμηση, την καούρα, τη βραχνάδα, τον βήχα και τη δυσφαγία.
Υπάρχουν επίσης σχετικές επιπλοκές της ΓΟΠ, συμπεριλαμβανομένης της διαβρωτικής οισοφαγίτιδας, του οισοφάγου Barrett (που αποτελεί προκαρκινική κατάσταση σε μικρό ποσοστό ασθενών), της στένωσης και του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου.
Παρά το γεγονός ότι οι θεραπείες πρώτης γραμμής για τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση περιλαμβάνουν κυρίως αλλαγές στον τρόπο ζωής (αποφυγή συγκεκριμένων τροφών, αποφυγή κατάκλισης σε οριζόντια θέση κλπ), φάρμακα και άλλα συντηρητικά μέτρα, η χειρουργική έχει αποδειχθεί η πιο αποτελεσματική θεραπεία, με πάνω από 90% των ασθενών να παρουσιάζουν σταθερή -σε βάθος χρόνου- απαλλαγή από τον καύσο και 92% από την παλινδρόμηση. Οι αντιπαλινδρομικές επεμβάσεις στοχεύουν στη δημιουργία ενός νέου, ανατομικού φραγμού στην παλινδρόμηση που προσπαθεί να βελτιώσει τα φυσιολογικά και μηχανικά θέματα που εμπλέκονται στην παθογένεσή της. Η απόφαση για χειρουργική επέμβαση απαιτεί αντικειμενική επιβεβαίωση της διάγνωσης με ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού, τη διάβαση οισοφάγου-στομάχου, την 24ωρη παρακολούθηση του pH, την οισοφαγική μανομετρία και το υπερηχογράφημα άνω κοιλίας. Επί του παρόντος, η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική αποτελεί επέμβαση εκλογής για τη χειρουργική αντιμετώπιση στη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
Η Ρομποτική Αντιπαλινδρομική Επέμβαση και Αποκατάσταση Διαφραγματοκήλης αποτελεί σήμερα την τελευταία λέξη της χειρουργικής θεραπείας της παλινδρόμησης, όταν ο ασθενής θέλει να βάλει τέλος στη μακροχρόνια φαρμακευτική θεραπεία και τις σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις που έχει η τελευταία στον οργανισμό.
H Χειρουργική Αποκατάσταση της Παλινδρόμησης πραγματοποιείται λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά και αφορά σε πλαστική στο άνοιγμα του διαφράγματος και στο αριστερό τμήμα του στομάχου που αποκαθιστά τον φυσιολογικό σφιγκτηριακό μηχανισμό της γαστροοισοφαγικής συμβολής. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης είναι: μικροτέρες τομές, λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος και λιγότερες επιπλοκές από το τραύμα (διαπύηση, κήλη), βραχύτερη διάρκεια νοσηλείας και ταχύτερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες και στη δουλειά.
Η εξέλιξη της τεχνολογίας…
Η Ρομποτική Χειρουργική είναι η εξέλιξη της λαπαροσκόπησης και αποτελεί την τελευταία λέξη της τεχνολογίας (state of the art) στη χειρουργική. Το χειρουργικό ρομπότ αποτελείται από την κονσόλα χειρισμού και τους ρομποτικούς βραχίονες. Ο χειρουργός κάθεται αναπαυτικά στην κονσόλα απ’ όπου μπορεί να βλέπει τρισδιάστατα στο εσωτερικό της κοιλιάς με ειδικά στερεοσκοπικά γυαλιά και να ελέγχει τους βραχίονες και τα ρομποτικά εργαλεία με ειδικά χειριστήρια (masters). Κύριο πλεονέκτημα της ρομποτικής είναι η τρισδιάστατη απεικόνιση (υψηλής ευκρίνειας/high definition) του εγχειρητικού πεδίου που υποβοηθά σημαντικά τους δύσκολους χειρισμούς κοντά στον σπλήνα κατά τη διάρκεια μιας αντιπαλινδρομικής επέμβασης. Η εξαιρετική όραση διευκολύνει τον χειρουργό να αποφύγει την αιμορραγία, η οποία συνήθως είναι μηδαμινή, μικρότερη από το δείγμα της γενικής αίματος που λαμβάνεται προεγχειρητικά! Επίσης η μεγάλη ευχέρεια (7 βαθμοί ελευθερίας) κινήσεων των ρομποτικών βραχιόνων, που μοιάζουν με αυτές του «ανθρώπινου καρπού» (endowrist instruments) και προσφέρουν μεγάλη ακρίβεια σε στενές κοιλότητες της κοιλιάς, όπως ψηλά στα σκέλη του διαφράγματος κατά την αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης. Για τους ίδιους λόγους διευκολύνεται σημαντικά η ενδοκοιλιακή συρραφή που αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της αντιπαλινδρομικής επέμβασης, ενώ ο έλεγχος της επέμβασης περνά εξ’ ολοκλήρου στον χειρουργό.
Αποκατάσταση…
Κατά τη Ρομποτική Αποκατάσταση Διαφραγματοκήλης, ο χειρουργός αφού αποκτήσει πρόσβαση στην κοιλιά και διοχετεύσει αέριο (διοξείδιο του άνθρακα) για να δημιουργήσει τον απαραίτητο χώρο εργασίας (πνευμοπεριτόναιο), θα ελέγξει καταρχάς όλη την κοιλιά. Στη συνέχεια θα αναζητήσει την ύπαρξη διαφραγματοκήλης και θα επαναφέρει τον στόμαχο στη φυσιολογική του θέση εντός της κοιλιάς. Μετά θα κινητοποιήσει τον κατώτερο οισοφάγο και τον ανώτερο στόμαχο και θα κόψει το λιπώδες τμήμα μεταξύ στομάχου και σπληνός με μεγάλη προσοχή διότι στη θέση αυτή υπάρχουν αρκετές φλέβες. Στη ρομποτική τεχνική, η φάση αυτή διεκπεραιώνεται με ασφάλεια με χρήση αρθρωτής, διπολικής διαθερμίας Robotic Vessel Sealer. Στη λαπαροσκοπική προσέγγιση οι φλέβες αυτές ελέγχονται με χρήση ψαλιδίου υπερήχων. Έπειτα, ο χειρουργός θα συρράψει το οισοφαγικό άνοιγμα (σύγκλειση σκελών διαφράγματος) και θα διπλώσει τον στόμαχο πίσω από τον οισοφάγο 360 μοίρες (θολοπλαστική κατά Nissen/DeMeester) δημιουργώντας έναν νέο σφιγκτηριακό αντιπαλινδρομικό μηχανισμό.
Πολλοί ασθενείς παρατηρούν βελτίωση στη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση αμέσως μετά την επέμβαση και οι περισσότεροι είναι σε θέση να επιστρέψουν στο σπίτι την επόμενη ημέρα. Ωστόσο, το τελικό αποτέλεσμα της επέμβασης διαφαίνεται αφού καταλαγιάσει το οίδημα των ιστών από τους χειρισμούς και την ενδοκοιλιακή συρραφή, για το οποίο απαιτείται διάστημα έως και 6 εβδομάδων. Μετεγχειρητικά συστήνεται μαλακή δίαιτα και καλή μάσηση της τροφής για δέκα μέρες, αποφυγή αναψυκτικών και φαγητών που «φουσκώνουν», καθώς και τροφών που επιδεινώνουν την οξύτητα. Ορισμένοι ασθενείς που λάμβαναν αγωγή για την παλινδρόμηση ενδέχεται να χρειαστεί να συνεχίσουν τα φάρμακά τους για μικρό διάστημα μετά την επέμβαση.
- Σάββας Κ. Χειρίδης MD,MSc,PhD,FACS
Γενικός Χειρουργός, Διδάκτωρ Εθνικού & Καποδιστριακού Παν/μίου Αθηνών
Λαπαροσκοπική – Ρομποτική – Βαριατρική Χειρουργική
Εκτελεστικός Γραμματέας Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ρομποτικής Χειρουργικής SEERSS
Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, Μαρούσι, Αθήνα
Ιπποκράτειο Ιδιωτικό Νοσοκομείο, Λευκωσία, Κύπρος
