- Γράφει ο Νίκος Α. Κατιρτζόγλου, MD, PhD
Ο Καρκίνος του Μαστού (ΚΜ) αποτελεί ένα από τα πέντε συχνότερα συμπαγή νεοπλάσματα του Δυτικού κόσμου στον 21ο αιώνα, τον συχνότερο τύπο καρκίνου στις γυναίκες (μετά από τις βασικοκυτταρικές βλάβες του δέρματος, και ίσως μαζί με τον επίσης συχνό Καρκίνο του Πνεύμονα), και τη δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο μεταξύ των γυναικών παγκοσμίως. Το 2016, με βάση τα στατιστικά στοιχεία της American Cancer Society είχε υπολογιστεί ότι θα νοσήσουν 246.600 γυναίκες από διηθητικό ΚΜ στις ΗΠΑ, μαζί με ακόμα 61.000 νέες περιπτώσεις μη διηθητικού ΚΜ.
Κάθε γυναίκα καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής της έχει 12% πιθανότητα να αναπτύξει διηθητικό ΚΜ, ποσοστό το οποίο αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας. ΚΜ μπορούν να αναπτύξουν γυναίκες και άνδρες, ωστόσο αποτελεί σπάνιο νεόπλασμα του ανδρικού πληθυσμού (1% σε σχέση με τη συχνότητα του στις γυναίκες). Υπολογίζεται, επίσης, ότι στις ΗΠΑ υπάρχουν αυτή τη στιγμή περίπου 3 εκατομμύρια γυναικών, που επέζησαν της νόσου (survivors).
Στην Ελλάδα, ο ΚΜ εμφανίζεται σε 1 στις 8 Ελληνίδες, ενώ υπολογίζεται ότι προσβάλλονται περίπου 5.000 γυναίκες ετησίως. Η πιθανότητα προσβολής αυξάνεται μέχρι την ηλικία των 75 ετών και μετά αρχίζει να μειώνεται (σπάνιος πριν τα 30 έτη, εν συνεχεία αυξάνεται μέχρι την ηλικία των 45-50 με maximum μεταξύ 60-69 έτη) . Αποτελεί τη συχνότερη αιτία θανάτου στις ηλικίες 35-45 ετών, ενώ η συνολική επιβίωση συμπεριλαμβανομένων όλων των σταδίων είναι περίπου 75-80% στα 5 χρόνια.
Τύποι/είδη καρκίνου του μαστού
Υπάρχουν αρκετοί ιστολογικοί τύποι και είδη ΚΜ. Η κατάταξή τους γίνεται ανάλογα με τα κύτταρα από τα οποία προέρχεται (πόρων, λοβίων), πόσο κακοήθη και διαφοροποιημένα είναι τα νεοπλασματικά κύτταρα, αν είναι διηθητικά ή όχι, αν έχουν συγκεκριμένους υποδοχείς στην επιφάνειά τους ή όχι, ή τέλος αν φλεγμαίνει ο ΚΜ ή όχι:
• Μη Διηθητικός (in situ) και Διηθητικός
• Πορογενής (Ductal) και Λοβιακός (Lobular)
• Βαθμού κακοήθειας 1(χαμηλό), 2 (μέτριο), ή 3(υψηλό)
• Χαμηλής, μέσης και υψηλής διαφοροποίησης
• Με θετικούς και αρνητικούς ορμονικούς υποδοχείς (Οιστρογόνα, Προγεστερόνη)
• HER-2 θετικός και HER-2 αρνητικός ΚΜ (με ή χωρίς αντίστοιχους διαμεμβρανικούς υποδοχείς 2 του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα ανάπτυξης / HER-2)
• Σάρκωμα / Λέμφωμα μαστού (μη επιθηλιακοί όγκοι)
• Νόσος Paget της θηλής
• Φλεγμονώδης καρκίνος του μαστού
Κλινική εξέταση – Σημεία – Συμπτώματα
Κατά την επισκόπηση, σημεία που θέτουν ισχυρή την υπόνοια για καρκίνο του μαστού αποτελεί η εισολκή του δέρματος, το δίκην «φλούδας πορτοκαλιού» δέρμα, το οροαιματηρό ή πυοαιματηρό έκκριμα από τη θηλή, το ανώμαλο περίγραμμα ή η αύξηση του όγκου του ενός εκ των δύο μαστών, οι αλλαγές στο σχήμα ή στη χροιά της θηλής, η παρουσία έλκους ή ελκών στο δέρμα ή στη θηλή, η παρουσία ανώμαλου ή σκληρού οζιδίου στο μαστό, η ψηλάφηση λεμφαδένα ή μεγαλύτερης μάζας λεμφαδένων σε μία μασχάλη, η ερυθρότητα, το οίδημα και η θερμότητα του μαστού, ο ασυνήθιστος και επίμονος πόνος στο μαστό, που δεν σχετίζεται με την έμμηνο ρύση. Όταν η γυναίκα παρατηρήσει κάποιο ή κάποια από τα παραπάνω, δεν σημαίνει αυτόματα ότι πάσχει από κακοήθεια, ωστόσο απαιτείται να αναζητήσει άμεσα ιατρική γνώμη από τον παθολόγο της ή και κλινική εξέταση από τον γυναικολόγο της.
Παράγοντες κινδύνου…
Οι περισσότερες περιπτώσεις ΚΜ παγκοσμίως αποτελούν τυχαία περιστατικά και δεν έχουν καμμία σχέση με κληρονομικότητα. Ακριβώς επειδή ο ΚΜ δεν είναι μία ενιαία κλινική οντότητα και νόσος, ούτε υπάρχει μόνο ένα είδος ΚΜ, δεν αποτελεί και μία ασθένεια με σαφή αιτιολογία (πχ ότι οφείλεται σε συγκεκριμένους ιούς ή μικρόβια). Αναμφισβήτητα, ένα ποσοστό γυναικών έχει περισσότερες πιθανότητες από κάποιες άλλες γυναίκες να αναπτύξουν ΚΜ, γεγονός που οδήγησε τους ερευνητές εδώ και πολλά χρόνια να πιστοποιήσουν τους παράγοντες εκείνους που αυξάνουν και εκείνους που ελαττώνουν τον κίνδυνο για ΚΜ. Αυτοί είναι δύο ειδών: γενετικοί και περιβαλλοντικοί.
Παράγοντες αυξημένου κινδύνου αποτελούν τα ακόλουθα:
• Γυναικείο φύλο & αυξημένη ηλικία
• Ύπαρξη συγγενούς 1ου βαθμού στην οικογένεια με διεγνωσμένο καρκίνο μαστού ή συγκεκριμένο τύπο καρκίνου ωοθηκών, και δη πριν από την ηλικία των 50 ετών
• Ύπαρξη μέλους της οικογένειας, που να είναι φορέας του/των γονιδίων BRCA1, 2
• Διάγνωση διηθητικού καρκίνου στον άλλο μαστό
• Διάγνωση λοβιακού in situ καρκινώματος μαστού (DCIS)
• 1η εγκυμοσύνη σε προχωρημένη ηλικία, ΜΗ θηλασμός & μεγάλη διάρκεια γόνιμης περιόδου
• Τόπος καταγωγής
• Παχυσαρκία, ΜΗ άσκηση και κατάχρηση οινοπνεύματος
• Μη μεσογειακή δίαιτα (πλούσια σε λιπαρά, φτωχή σε βιταμίνες, χόρτα, φρούτα)
• ΚΑΠΝΙΣΜΑ
• Ακτινοβολίες σε περιοχή μαστού (για άλλο ιατρικό λόγο)
• Λήψη ορμονών
Σήμερα, είναι γνωστά περισσότερα από 50 γονίδια, που ευθύνονται για αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ΚΜ, και εφόσον έχουν συγκεκριμένη βλάβη-μετάλλαξη. Μια γυναίκα που έχει κληρονομήσει μετάλλαξη στα γονίδια BRCA1,2 έχει υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξει κάποια στιγμή στη ζωή της ΚΜ (60-85%), αλλά και καρκίνο των ωοθηκών (20-40%). Ο έλεγχος για τα προαναφερθέντα γονίδια κρίνεται σκόπιμος όταν απαντηθούν συγκεκριμένα ερωτήματα με βάση το ατομικό και οικογενειακό αναμνηστικό της γυναίκας, μετά από κλινική εξέταση και λήψη ιστορικού από Παθολόγο-Ογκολόγο, στα πλαίσια της Γενετικής Ογκολογίας.
Θεραπείες…
Μετά τη διάγνωση του νεοπλάσματος ακολουθεί ο καθορισμός της θεραπευτικής προσέγγισης από τον θεράποντα ιατρό, πάντα σε συνεργασία με την ασθενή. Τα «όπλα» στη φαρέτρα της αντιμετώπισης του ΚΜ εξακολουθούν να είναι τα εξής πέντε: Χειρουργική θεραπεία, χημειοθεραπεία, ορμονοθεραπεία, στοχευμένη θεραπεία και ακτινοθεραπεία. Το αν θα εφαρμοστεί/χορηγηθεί σε κάθε ασθενή ένα από αυτά ή συνδυασμός τους, αυτό θα εξαρτηθεί από την ίδια την ασθενή (κλινική κατάσταση υγείας, ηλικία – Performance Status ασθενούς), τα χαρακτηριστικά της νόσου, κυρίως δε το στάδιο της νόσου κατά τη διάγνωση. Ισχύει και εδώ ό,τι και γενικότερα στην Ιατρική: ‘δεν υπάρχει ασθένεια, αλλά ασθενής’ (εξατομικευμένη θεραπεία βασισμένη σε ενδείξεις – Precision Medicine, Evidence based Medicine).
α. Χειρουργική Θεραπεία (ΧΘ): αναμφισβήτητα, θεραπεία εκλογής της πλειονότητας των ΚΜ ήταν και παραμένει η χειρουργική, και εφόσον το νεόπλασμα αφορά μόνο στο στήθος, χωρίς να υπάρχουν δηλαδή ενδείξεις απομακρυσμένων μεταστάσεων. Αν θα πραγματοποιηθεί χειρουργική εξαίρεση του όγκου και μόνο (ογκεκτομή), αφαίρεση πιο εκτεταμένου τμήματος του μαζικού αδένα (τεταρτεκτομή) ή ολική μαστεκτομή, αυτό θα εξαρτηθεί από πολλούς παράγοντες, μεταξύ των οποίων καθοριστικό ρόλο παίζει το μέγεθος του όγκου και αν υπάρχουν και άλλες καρκινικές εστίες στον ίδιο μαστό. Σε αρκετές περιπτώσεις χρειάζεται να εξαιρεθούν και οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες (λεμφαδενικός καθαρισμός σύστοιχης μασχαλιαίας κοιλότητος), ενώ σε άλλες, πριν προχωρήσει ο ιατρός σε χειρουργική αφαίρεση απαιτείται να προηγηθεί συγκεκριμένος κύκλος προ-εγχειρητικών χημειοθεραπειών, ούτως ώστε να μειωθεί το μέγεθος της/των βλάβης/ών.
β. Χημειοθεραπεία (ΧΜΘ): πρόκειται για συστηματική θεραπεία με κυτταροτοξικά φάρμακα, τα οποία μέσω της κυκλοφορίας φθάνουν και καταστρέφουν τα ταχέως πολλαπλασιαζόμενα καρκινικά κύτταρα με διάφορους τρόπους-μηχανισμούς, ενώ παράλληλα επηρεάζουν και κάποια εκ των υγιών κυττάρων του οργανισμού: σε αυτή τους την ιδιότητα οφείλονται και οι παρενέργειες-τοξικότητα-επιπλοκές, που παρατηρούνται άλλοτε σε άλλο βαθμό λόγω της ΧΜΘ (ναυτία, έμεση, κόπωση, στοματίτιδα, βλάβες σε νύχια, πρόωρη εμμηνόπαυση, αλωπεκία, διαρροιικές κενώσεις, συχνές λοιμώξεις, πτώση λευκών αιμοσφαιρίων ή/και αιμοπεταλίων, αναιμία). Στην εποχή μας, ευτυχώς, διαθέτουμε φάρμακα και τρόπους για να αντιμετωπίσουμε αποτελεσματικά και κυρίως για να προλάβουμε τις περισσότερες παρενέργειες των χημειθεραπευτικών. Στον ΚΜ, η θεραπευτική απόφαση για τη χορήγηση ή όχι ΧΜΘ σε συγκεκριμένη γυναίκα και πότε πρέπει να γίνει αυτή ώστε να ωφεληθεί τα μέγιστα (προ-εγχειρητικά ή/και μετεγχειρητικά ή ανεξαρτήτως χειρουργείου), θα ληφθεί με βάση την ηλικία, τα συνοδά νοσήματα, τον τύπο, τα χαρακτηριστικά και το στάδιο του καρκίνου. Διαφορετικά, στις ‘γκρίζες ζώνες’ γίνεται επιπλέον γονιδιακή ανάλυση στον όγκο (Oncotype DX) για να καταλήξουμε σε οριστική απόφαση.
γ. Ορμονοθεραπεία (ΟΘ) και Ακτινοθεραπεία (ΑΚΘ): η χορήγησή τους ΔΕΝ ξεκινάει μαζί με την ΧΜΘ, αλλά αφού ολοκληρωθεί αυτή, μετά και από το χειρουργείο. Η μεν ΟΘ είναι με τη μορφή χαπιού και σε ορισμένες περιπτώσεις μηνιαίας ή τρίμηνης ένεσης, και δύναται να κρατήσει 5 ή και 7 χρόνια, ενώ η ΑΚΘ γίνεται με τη μορφή ολιγόλεπτης καθημερινής συνεδρίας και διαρκεί συνήθως 5-6 εβδομάδες. Η ΟΘ μειώνει τα επίπεδα των οιστρογόνων και αναστέλλει τη δράση τους, επιφέρωντας τη συρρίκνωση των ορμονοεξαρτώμενων όγκων ή μειώνοντας τον κίνδυνο υποτροπής αυτών. Η ΑΚΘ έχει στόχο να μειώσει τον κίνδυνο της τοπικής υποτροπής του ΚΜ.
δ. Στοχευμένη Θεραπεία (ΣΘ): στοχεύει σε συγκεκριμένα χαρακτηριστικά των νεοπλασματικών κυττάρων, αναστέλωντας έτσι την ανάπτυξή τους (περίπου το 25% των ΚΜ είναι HER-2 θετικοί όγκοι/ φάρμακα που στοχεύουν ειδικά το HER-2: Trastuzumab και Pertuzumab). Επηρεάζουν πολύ λιγότερο έως καθόλου τα υγιή κύτταρα του οργανισμού και άρα δεν επιφέρουν τις συνήθεις παρενέργειες της ΧΜΘ. Πρόκειται περί αντισωμάτων, που προσδένονται σε ειδικές θέσεις στην επιφάνεια των καρκινικών κυττάρων ή περί μικρότερων μορίων-αναστολέων της τυροσινικής κινάσης στο εσωτερικό των κυττάρων. Τέλος, υπάρχει και η αντι-αγγειογενετική θεραπεία στον ΚΜ, το γνωστό Bevacizumab, το οποίο αναστέλει την δημιουργία νέων αγγείων από τον όγκο και καταστρέφει τα νεοαγγεία που έχουν ήδη δημιουργηθεί, στερώντας την τροφή απο τα κύτταρα του ΚΜ. Χορηγείται, δε, πάντα σε συνδυασμό με την παραδοσιακή ΧΜΘ.
Στρατηγικές ελέγχου της νόσου – Πρόληψη
Εκτός από τη συνεχιζόμενη εκπαίδευση και επιμόρφωση του Ιατρικού και Νοσηλευτικού δυναμικού, απαιτείται και μία σειρά άλλων μέτρων, τόσο για την αποτελεσματική καταπολέμηση της νόσου, όσο και κυρίως για τη συστηματοποίηση της πρόληψης:
Καθιέρωση σε πανεθνικό επίπεδο του προσυμπτωματικού ελέγχου (screening) με μαστογραφία (ανα διετία σε όλες τις γυναίκες μεταξύ 50-69 ετών)
Αντικειμενική και έγκυρη πληροφόρηση σε όλες τις ομάδες πληθυσμού για τη μεγάλη σημασία του screening και πότε αυτό πρέπει να αρχίζει
Η ποιότητα του προσυμπτωματικού ελέγχου να ανταποκρίνεται στις σχετικές κατευθυντήριες οδηγίες (Guidelines), που ισχύουν τουλάχιστον σε ΕΕ, αλλά και ΗΠΑ
Ύπαρξη συγκεκριμένων, διεθνώς πιστοποιημένων Κέντρων Μαστού ανά την επικράτεια, τα οποία θα παρέχουν υψηλού βαθμού ιατρικές υπηρεσίες (έγκυρη και έγκαιρη διάγνωση, θεραπεία με συστηματικό τρόπο, ψυχολογική φροντίδα και υποστήριξη, κλινική και απεικονιστική παρακολούθηση σε συστηματική βάση από εξειδικευμένο ιατρό, ενεργός θεσμός των Ογκολογικών Συμβουλίων), αλλά κυρίως λεπτομερή ενημέρωση με διάφορους τρόπους (ηλεκτρονικό, έντυπο) σχετικά με τον τακτικό προληπτικό έλεγχο κάθε γυναίκας, με βάση πάντα το ατομικό και οικογενειακό της ιστορικό.
Νίκος Α. Κατιρτζόγλου, MD, PhD
Ογκολόγος – Παθολόγος
Αν. Διευθυντής, Α’ Ογκολογική Κλινική,
Ευρωκλινική Αθηνών
