Εκατομμύρια ασφαλισμένοι του Medicare στις ΗΠΑ αποκτούν από την 1η Ιουλίου πρόσβαση σε φάρμακα απώλειας βάρους, όπως Wegovy και Zepbound, μέσα από προσωρινό πιλοτικό πρόγραμμα. Η συμμετοχή ορίζεται στα 50 δολάρια τον μήνα, υπό αυστηρά κριτήρια επιλεξιμότητας.
Εκατομμύρια ασφαλισμένοι του Medicare στις ΗΠΑ θα αποκτήσουν για πρώτη φορά πρόσβαση σε φάρμακα απώλειας βάρους, μέσω προσωρινού πιλοτικού προγράμματος που ξεκινά την 1η Ιουλίου. Το πρόγραμμα, με την ονομασία Medicare GLP-1 Bridge, θα καλύπτει επιλεγμένες GLP-1 θεραπείες, μεταξύ των οποίων τα Wegovy και Zepbound, με μηνιαία συμμετοχή 50 δολαρίων για όσους πληρούν τα κριτήρια.
Η εξέλιξη θεωρείται σημαντική, καθώς το Medicare απαγορεύεται σήμερα από τη νομοθεσία να καλύπτει φάρμακα αποκλειστικά για απώλεια βάρους. Ωστόσο, τα Centers for Medicare and Medicaid Services μπορούν να υλοποιούν βραχυπρόθεσμα πιλοτικά προγράμματα για να δοκιμάζουν νέα μοντέλα κάλυψης και πληρωμών.
Το Bridge αποτελεί μέρος συμφωνίας που ανακοίνωσε η κυβέρνηση Τραμπ τον Νοέμβριο με τις φαρμακευτικές Eli Lilly και Novo Nordisk, με στόχο τη μείωση του κόστους των δημοφιλών φαρμάκων κατά της παχυσαρκίας.
Μια θεραπεία που μέχρι τώρα έμενε οικονομικά απρόσιτη
Για πολλούς ηλικιωμένους, το πρόγραμμα μπορεί να αλλάξει την καθημερινότητά τους. Η Mary Abrahamson, 71 ετών, κάτοικος αγροτικής περιοχής στην πολιτεία της Ουάσινγκτον, άρχισε πριν από δύο χρόνια να χρησιμοποιεί σύνθετη εκδοχή της τιρζεπατίδης, καθώς δεν μπορούσε να πληρώσει Wegovy ή Zepbound, τα οποία κόστιζαν τότε πάνω από 1.000 δολάρια τον μήνα.
Αρχικά πλήρωνε 400 δολάρια μηνιαίως και πλέον περίπου 200. Ο σύζυγός της, Jeff, 77 ετών, ξεκίνησε αντίστοιχη θεραπεία νωρίτερα φέτος. Και οι δύο έχασαν βάρος και απέκτησαν περισσότερη ενέργεια, όμως το μηνιαίο κόστος παραμένει δύσκολο για ένα ζευγάρι που ζει με κοινωνική ασφάλιση, αποταμιεύσεις και μικρή σύνταξη.
Αν ενταχθούν στο νέο πιλοτικό πρόγραμμα, ενδέχεται να λάβουν Zepbound με 50 δολάρια τον μήνα ο καθένας. Για την Abrahamson, η διαφορά δεν είναι μόνο οικονομική. Όπως δηλώνει, η απώλεια βάρους την έκανε να νιώθει «δέκα χρόνια νεότερη», ενώ έχει δει βελτίωση σε προβλήματα όπως η υπνική άπνοια.
Ποιοι ασφαλισμένοι είναι επιλέξιμοι
Το πρόγραμμα δεν αφορά όλους τους ασφαλισμένους του Medicare. Οι ενδιαφερόμενοι πρέπει να είναι εγγεγραμμένοι σε πρόγραμμα φαρμακευτικής κάλυψης Part D και να πληρούν συγκεκριμένα ιατρικά κριτήρια, τα οποία βασίζονται στον δείκτη μάζας σώματος και σε συνοδά νοσήματα.
Ασφαλισμένοι με BMI 35 ή υψηλότερο θεωρούνται επιλέξιμοι. Όσοι έχουν BMI από 30 έως 35 πρέπει επιπλέον να έχουν τουλάχιστον μία από τις ακόλουθες καταστάσεις: μη ελεγχόμενη υπέρταση, προδιαβήτη, προηγούμενο έμφραγμα ή εγκεφαλικό, συμπτωματική περιφερική αρτηριακή νόσο, χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3a ή υψηλότερου, ή διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια.
Για ασφαλισμένους με BMI από 27 έως 30, η ένταξη απαιτεί προδιαβήτη, προηγούμενο έμφραγμα ή εγκεφαλικό, ή συμπτωματική περιφερική αρτηριακή νόσο.
Αντίθετα, δεν μπορούν να συμμετάσχουν όσοι λαμβάνουν ήδη GLP-1 φάρμακα μέσω του Medicare Part D ή όσοι έχουν διαβήτη τύπου 2, μέτρια έως σοβαρή υπνική άπνοια ή λιπώδη νόσο του ήπατος, καθώς αυτές οι καταστάσεις μπορεί να τους δίνουν πρόσβαση σε κάλυψη μέσω άλλων ενδείξεων.
Οι επιλέξιμοι ασφαλισμένοι θα πρέπει να ζητήσουν από τον γιατρό τους να στείλει συνταγή στο φαρμακείο και στη συνέχεια να ολοκληρώσουν διαδικασία προέγκρισης.
Ποια φάρμακα καλύπτονται
Το πιλοτικό πρόγραμμα καλύπτει δισκία και ενέσιμες μορφές Wegovy, τα Zepbound KwikPens και τα δισκία Foundayo. Δεν καλύπτει τα single-dose Zepbound vials ή pens.
Η Novo Nordisk, παραγωγός του Wegovy, και η Eli Lilly, παραγωγός των Zepbound και Foundayo, αναφέρουν ότι διαθέτουν επαρκή προσφορά για να καλύψουν τη νέα ζήτηση.
Η Novo Nordisk προβάλλει τα ευρύτερα οφέλη του Wegovy για την υγεία, μεταξύ των οποίων και η μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακών συμβάντων, όπως εμφράγματα και εγκεφαλικά. Από την πλευρά της, η Eli Lilly επισημαίνει ότι για πολλούς ασθενείς η θεραπεία της παχυσαρκίας γίνεται για πρώτη φορά οικονομικά προσβάσιμη.
Τα φάρμακα θα διατίθενται μέσω φαρμακείων. Για Zepbound και Foundayo, οι δικαιούχοι μπορούν επίσης να απευθυνθούν στο LillyDirect Pharmacy, την απευθείας πλατφόρμα της εταιρείας προς τους καταναλωτές.
Πόσο θα πληρώνουν οι ασφαλισμένοι
Η μηνιαία συμμετοχή για τους επιλέξιμους ασφαλισμένους θα είναι 50 δολάρια. Το ποσό αυτό, όμως, δεν θα υπολογίζεται στο ετήσιο deductible ούτε στο ανώτατο όριο ιδίων πληρωμών.
Η τιμή αποτελεί μεγάλη μείωση σε σχέση με τις τιμές άμεσης πληρωμής, οι οποίες κυμαίνονται από 149 έως 449 δολάρια τον μήνα, ανάλογα με το φάρμακο και τη δόση. Παρ’ όλα αυτά, ακόμη και τα 50 δολάρια μπορεί να παραμένουν υψηλό ποσό για ηλικιωμένους με σταθερό και περιορισμένο εισόδημα.
Σημαντική λεπτομέρεια είναι ότι ακόμη και όσοι έχουν χαμηλά εισοδήματα και λαμβάνουν βοήθεια μέσω του προγράμματος Extra Help του Medicare θα εξακολουθούν να πληρώνουν τα 50 δολάρια.
Γιατί οι γιατροί ζητούσαν κάλυψη εδώ και χρόνια
Γιατροί και οργανώσεις ασθενών ζητούν εδώ και χρόνια την επέκταση της κάλυψης σε φάρμακα κατά της παχυσαρκίας, υποστηρίζοντας ότι η παχυσαρκία πρέπει να αντιμετωπίζεται όπως κάθε άλλη νόσος.
Η Dr. Catherine Varney, διευθύντρια ιατρικής παχυσαρκίας στο University of Virginia και trustee της Obesity Medicine Association, αναφέρει ότι έχει περίπου 100 ασθενείς Medicare που πιθανότατα θα πληρούν τα κριτήρια του Bridge. Κανένας από αυτούς δεν μπορεί να πληρώσει τα φάρμακα από την τσέπη του.
Όπως σημειώνει, πολλοί από αυτούς έχουν προδιαβήτη, υπέρταση, υψηλή χοληστερόλη και άλλους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν τον κίνδυνο για έμφραγμα και εγκεφαλικό.
Η Patty Nece, πρώην πρόεδρος της Obesity Action Coalition, τονίζει ότι το πρόγραμμα δεν αφορά μόνο τη μείωση του κόστους. Για πολλούς ασθενείς αποτελεί αναγνώριση ότι η παχυσαρκία είναι νόσος και πρέπει να καλύπτεται χωρίς εξωφρενικές συμμετοχές.
Πόσοι μπορεί να ενταχθούν και πόσο θα κοστίσει
Ο ακριβής αριθμός συμμετεχόντων παραμένει άγνωστος. Το CMS δεν έχει δημοσιοποιήσει εκτίμηση κόστους ή συμμετοχής. Ωστόσο, υψηλόβαθμος αξιωματούχος του οργανισμού δήλωσε ότι αρχικά αναμένει συμμετοχή σε επίπεδο μονοψήφιων εκατομμυρίων ασφαλισμένων.
Η KFF εκτιμά ότι 3,8 εκατομμύρια δικαιούχοι, δηλαδή περίπου 8% των ασφαλισμένων Part D, θα μπορούσαν να πληρούν τα κριτήρια του Bridge.
Το κόστος για το Medicare θα εξαρτηθεί από το πόσοι τελικά θα εγγραφούν και θα συνεχίσουν τη θεραπεία. Αν 10% έως 25% των επιλέξιμων ασφαλισμένων ξεκινήσουν τον Ιούλιο και λαμβάνουν κάθε μήνα συνταγή έως το τέλος του επόμενου έτους, το κόστος για το Medicare θα μπορούσε να κυμανθεί από 1,3 έως 3,3 δισ. δολάρια, σύμφωνα με την KFF. Η εκτίμηση αυτή δεν συνυπολογίζει πιθανές εξοικονομήσεις από βελτίωση της υγείας των ασθενών.
Στο πλαίσιο της συμφωνίας της κυβέρνησης, Eli Lilly και Novo Nordisk θα πωλούν τα φάρμακα στο Medicare έναντι 245 δολαρίων για μηνιαία θεραπεία.
Το πρόγραμμα έχει ημερομηνία λήξης
Το Medicare GLP-1 Bridge θα διαρκέσει έως το τέλος του 2027. Αρχικά σχεδιάστηκε ως εξάμηνη προσπάθεια, με στόχο στη συνέχεια οι ασφαλιστικές εταιρείες Part D να αρχίσουν να παρέχουν κάλυψη μέσω άλλου πιλοτικού προγράμματος, του Balance model, από την αρχή του επόμενου έτους.
Η συμμετοχή των ασφαλιστικών στο Balance είναι εθελοντική. Επειδή δεν δήλωσαν συμμετοχή αρκετά προγράμματα Part D, το CMS επέκτεινε το Bridge στους 18 μήνες και συλλέγει δεδομένα για πιθανή μελλοντική εκκίνηση του Balance.
Οι ασφαλιστικές εμφανίστηκαν διστακτικές, καθώς δεν γνώριζαν πόσο θα τους κόστιζε η κάλυψη φαρμάκων απώλειας βάρους για επιλέξιμους ασφαλισμένους Medicare. Ειδικοί εκτιμούν ότι ίσως χρειαστούν ισχυρά κίνητρα ή πιέσεις για να συμμετάσχουν στο Balance μετά το 2027.
Ελπίδα αλλά και αβεβαιότητα για τους ασθενείς
Για τους ασθενείς, η έναρξη του Bridge αλλάζει τη συζήτηση. Όπως λένε γιατροί που παρακολουθούν άτομα με παχυσαρκία, το ερώτημα μετακινείται από το «δεν μπορώ να πληρώσω τη θεραπεία» στο «ποια θεραπεία είναι κατάλληλη για εμένα».
Ωστόσο, η σύγχυση παραμένει. Πολλοί ασφαλισμένοι δεν γνωρίζουν αν πληρούν τα κριτήρια, αν θα εγκριθεί η αίτησή τους, αν θα μπορούν να συνεχίσουν τη θεραπεία μετά τη λήξη του προγράμματος και αν θα έχουν πρόσβαση σε γιατρούς για συνεχή παρακολούθηση.
Το νέο πρόγραμμα ανοίγει μια σημαντική πόρτα στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας μέσα από το Medicare. Ταυτόχρονα, λειτουργεί ως δοκιμή για ένα μεγαλύτερο ερώτημα: αν τα αμερικανικά δημόσια ασφαλιστικά προγράμματα μπορούν να εντάξουν σε μόνιμη βάση θεραπείες που είναι ακριβές, αλλά ενδέχεται να μειώνουν μακροπρόθεσμα καρδιομεταβολικούς κινδύνους και συνολικό κόστος φροντίδας.
Κάντε like στη σελίδα μας στο facebook για να μαθαίνετε όλα τα νέα
Διαβάστε επίσης
CVS: Επιστρέφει το Zepbound της Lilly στην κάλυψη – Στους καταλόγους και το νέο χάπι Foundayo
Απάτη στο Medicare; Η Aetna της CVS καταβάλλει 117,7 εκατ. για συμβιβασμό
