Σημαντικά κενά στον τρόπο με τον οποίο εντοπίζονται οι γυναίκες κάτω των 50 ετών που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του μαστού αναδεικνύει νέα βρετανική μελέτη.
Σύμφωνα με την ανάλυση, τα κριτήρια που χρησιμοποιούν σήμερα οι γενικοί γιατροί στην Αγγλία για την παραπομπή γυναικών σε εξειδικευμένη αξιολόγηση δεν θα αναγνώριζαν περίπου το 95% όσων εμφάνισαν καρκίνο του μαστού μέσα στην επόμενη δεκαετία.
Οι ερευνητές του University of Cambridge διαπίστωσαν ότι ένα πιο ολοκληρωμένο μοντέλο αξιολόγησης, το οποίο συνδυάζει το οικογενειακό ιστορικό με γενετικούς, αναπαραγωγικούς και άλλους ατομικούς παράγοντες, μπορούσε να εντοπίσει περίπου οκτώ φορές περισσότερες γυναίκες που τελικά εμφάνισαν τη νόσο.
Τα ευρήματα δημοσιεύθηκαν στο επιστημονικό περιοδικό British Journal of Cancer και επαναφέρουν τη συζήτηση για το κατά πόσο οι σημερινές κατευθυντήριες οδηγίες ανταποκρίνονται στις ανάγκες των νεότερων γυναικών.
Τι σημαίνει το ποσοστό του 95%
Το εύρημα χρειάζεται προσεκτική ερμηνεία. Η μελέτη δεν υποστηρίζει ότι οι γενικοί γιατροί αποτυγχάνουν να διαγνώσουν το 95% των γυναικών κάτω των 50 που εμφανίζονται με όγκο, έκκριση από τη θηλή, αλλαγή στο δέρμα ή άλλο ύποπτο σύμπτωμα.
Οι ερευνητές εξέτασαν κατά πόσο τα υφιστάμενα κριτήρια μπορούν να αναγνωρίσουν προληπτικά, πριν εμφανιστεί η νόσος, τις γυναίκες που έχουν υψηλότερο από τον μέσο κίνδυνο να αναπτύξουν καρκίνο του μαστού.
Πρόκειται, επομένως, για την αξιολόγηση του μελλοντικού κινδύνου και όχι για τη διαγνωστική διερεύνηση ενός ήδη ύποπτου ευρήματος.
Μια γυναίκα που παρατηρεί οποιαδήποτε νέα ή ανεξήγητη αλλαγή στο στήθος της πρέπει να απευθύνεται σε γιατρό, ανεξάρτητα από την ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό ή το αν έχει χαρακτηριστεί προηγουμένως ως χαμηλού κινδύνου.
Πώς λειτουργεί σήμερα το σύστημα παραπομπής
Στην Αγγλία, οι γενικοί γιατροί παραπέμπουν γυναίκες για εξειδικευμένη αξιολόγηση του κινδύνου με βάση τα κριτήρια του National Institute for Health and Care Excellence, του NICE.
Τα κριτήρια εστιάζουν κυρίως στο οικογενειακό ιστορικό. Ο γιατρός εξετάζει, μεταξύ άλλων, εάν στενές συγγενείς εμφάνισαν καρκίνο του μαστού σε νεαρή ηλικία, εάν υπάρχουν πολλαπλά περιστατικά στην οικογένεια, καρκίνος και στους δύο μαστούς, καρκίνος των ωοθηκών ή καρκίνος του μαστού σε άνδρα συγγενή.
Όταν το οικογενειακό ιστορικό θεωρηθεί επιβαρυμένο, η γυναίκα μπορεί να παραπεμφθεί σε ειδικό ιατρείο ή σε υπηρεσία κλινικής γενετικής.
Εκεί μπορεί να πραγματοποιηθεί λεπτομερέστερη αξιολόγηση και, ανάλογα με τον κίνδυνο, να προταθούν ενισχυμένη παρακολούθηση, γενετικός έλεγχος, προληπτική φαρμακευτική αγωγή ή άλλες παρεμβάσεις.
Το σύστημα, ωστόσο, εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το αν η γυναίκα γνωρίζει με ακρίβεια το οικογενειακό ιστορικό της και εάν θα θέσει η ίδια το ζήτημα στον γενικό γιατρό.
Η ανάλυση 1.258 γυναικών
Οι ερευνητές ανέλυσαν στοιχεία από 1.258 γυναίκες ηλικίας κάτω των 50 ετών, οι οποίες συμμετείχαν στη μακροχρόνια Breast Cancer Now Generations Study.
Η συγκεκριμένη μελέτη παρακολουθεί χιλιάδες γυναίκες, ώστε να διερευνήσει πώς γενετικοί, ορμονικοί, αναπαραγωγικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες επηρεάζουν την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού.
Οι επιστήμονες συνέκριναν δύο διαφορετικές προσεγγίσεις:
την εφαρμογή των ισχυόντων κριτηρίων παραπομπής του NICE και τη χρήση ενός ολοκληρωμένου μοντέλου υπολογισμού κινδύνου, γνωστού ως BOADICEA.
Τα σημερινά κριτήρια του NICE θα οδηγούσαν σε περαιτέρω αξιολόγηση μόλις το 1,4% του συνόλου των γυναικών.
Μεταξύ εκείνων που εμφάνισαν καρκίνο του μαστού κατά τη διάρκεια της επόμενης δεκαετίας, τα ίδια κριτήρια θα είχαν εντοπίσει μόλις το 4,4%.
Αυτό σημαίνει ότι περισσότερο από το 95% των γυναικών που τελικά νόσησαν δεν θα είχε ταξινομηθεί εγκαίρως ως ομάδα αυξημένου κινδύνου.
Οκτώ φορές περισσότερα μελλοντικά περιστατικά
Η εικόνα άλλαξε όταν οι ερευνητές χρησιμοποίησαν το BOADICEA.
Το μοντέλο θα κατέτασσε περίπου το 26,5% του συνολικού δείγματος σε επίπεδο κινδύνου υψηλότερο από εκείνο του γενικού πληθυσμού.
Από τις γυναίκες που εμφάνισαν καρκίνο του μαστού μέσα σε δέκα χρόνια, θα αναγνώριζε σχεδόν το 35%.
Με άλλα λόγια, το BOADICEA εντόπισε περίπου οκτώ φορές περισσότερα μελλοντικά περιστατικά από τα ισχύοντα κριτήρια του NICE.
Το ποσοστό παραμένει μακριά από το 100%. Ακόμη και το πιο σύνθετο μοντέλο δεν θα είχε προβλέψει την πλειονότητα των περιστατικών. Παρ’ όλα αυτά, η βελτίωση σε σχέση με τη σημερινή διαδικασία κρίθηκε σημαντική.
Το οικογενειακό ιστορικό δεν αρκεί
Το γεγονός ότι πολλές γυναίκες δεν έχουν γνωστό οικογενειακό ιστορικό αποτελεί ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα του σημερινού συστήματος.
Στην ανάλυση, σχεδόν τρεις στις τέσσερις γυναίκες κάτω των 50 που εμφάνισαν καρκίνο του μαστού δεν είχαν αναφέρει σχετικό ιστορικό στην οικογένειά τους.
Επομένως, ένα σύστημα που βασίζεται κυρίως σε περιστατικά μεταξύ μητέρων, αδελφών ή άλλων συγγενών θα αφήσει αναπόφευκτα εκτός πολλές γυναίκες.
Η απουσία οικογενειακού ιστορικού δεν ισοδυναμεί με απουσία κινδύνου. Οι περισσότερες περιπτώσεις καρκίνου του μαστού δεν συνδέονται με μια εύκολα αναγνωρίσιμη κληρονομική μετάλλαξη.
Στην εμφάνιση της νόσου μπορεί να συμβάλλουν πολλοί παράγοντες, όπως η ηλικία, το αναπαραγωγικό ιστορικό, η έκθεση σε ορμόνες, το σωματικό βάρος, η κατανάλωση αλκοόλ, η πυκνότητα του μαστού και εκατοντάδες μικρές γενετικές παραλλαγές.
Τι είναι το BOADICEA
Το BOADICEA αποτελεί μοντέλο υπολογισμού του ατομικού κινδύνου καρκίνου του μαστού και των ωοθηκών.
Σε αντίθεση με τα απλούστερα κριτήρια, δεν εξετάζει μόνο το οικογενειακό ιστορικό. Μπορεί να συνδυάσει πληροφορίες για την ηλικία, το αναπαραγωγικό και ορμονικό ιστορικό, τον τρόπο ζωής και τη γενετική προδιάθεση.
Το μοντέλο μπορεί επίσης να λάβει υπόψη παθογόνες μεταλλάξεις σε γονίδια που συνδέονται με τον καρκίνο του μαστού, καθώς και πολυγονιδιακές βαθμολογίες κινδύνου.
Οι βαθμολογίες αυτές υπολογίζουν τη συνολική επίδραση πολλών κοινών γενετικών παραλλαγών. Καθεμία αυξάνει ελάχιστα τον κίνδυνο, αλλά ο συνδυασμός τους μπορεί να διαφοροποιήσει σημαντικά την πιθανότητα εμφάνισης της νόσου.
Η κλινική εφαρμογή του μοντέλου γίνεται μέσω της πλατφόρμας CanRisk, η οποία χρησιμοποιείται ήδη σε εξειδικευμένα κέντρα.
Γιατί έχει σημασία η ηλικία των 50 ετών
Στην Αγγλία, ο οργανωμένος μαστογραφικός έλεγχος του NHS ξεκινά συνήθως από την ηλικία των 50 ετών.
Οι περισσότερες νεότερες γυναίκες δεν υποβάλλονται σε τακτική μαστογραφία, εκτός εάν εμφανίσουν συμπτώματα ή έχουν ήδη χαρακτηριστεί ως αυξημένου κινδύνου.
Ο καρκίνος του μαστού εμφανίζεται συχνότερα σε μεγαλύτερες ηλικίες, αλλά παραμένει μία από τις κύριες αιτίες θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες κάτω των 50 στη Βρετανία.
Η νόσος στις νεότερες γυναίκες μπορεί επίσης να εμφανίζει διαφορετικά βιολογικά χαρακτηριστικά και, σε ορισμένες περιπτώσεις, πιο επιθετική πορεία.
Η καλύτερη αναγνώριση των γυναικών αυξημένου κινδύνου πριν φτάσουν στην ηλικία του οργανωμένου ελέγχου θα μπορούσε να δημιουργήσει ευκαιρίες για νωρίτερη παρακολούθηση ή πρόληψη.
Περισσότερες επιλογές πρόληψης
Η έγκαιρη εκτίμηση του κινδύνου δεν σημαίνει ότι όλες οι γυναίκες θα πρέπει να ξεκινούν αμέσως ετήσιες μαστογραφίες ή να υποβάλλονται σε γενετικές εξετάσεις.
Οι παρεμβάσεις εξαρτώνται από το επίπεδο κινδύνου, την ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό, την κατάσταση της υγείας και τις προσωπικές επιλογές κάθε γυναίκας.
Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να προταθεί συχνότερη απεικονιστική παρακολούθηση. Σε γυναίκες πολύ υψηλού κινδύνου μπορεί να χρησιμοποιηθεί μαγνητική τομογραφία μαστών.
Άλλες μπορεί να ωφεληθούν από γενετική συμβουλευτική, αλλαγές στον τρόπο ζωής ή φαρμακευτική πρόληψη, όπως η χρήση ταμοξιφαίνης σε κατάλληλα επιλεγμένες περιπτώσεις.
Η πρώιμη αναγνώριση μπορεί επίσης να οδηγήσει σε διάγνωση σε μικρότερο και περισσότερο αντιμετωπίσιμο στάδιο.
«Χρειάζεται να γίνουμε καλύτεροι»
Η Dr Juliet Usher-Smith, από το Τμήμα Δημόσιας Υγείας και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας του University of Cambridge, τόνισε ότι το σύστημα πρέπει να γίνει αποτελεσματικότερο στον εντοπισμό των γυναικών που διατρέχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο.
Όπως επισήμανε, η πρώιμη παρέμβαση προσφέρει περισσότερες δυνατότητες θεραπείας και, σε ορισμένες περιπτώσεις, πρόληψης της νόσου.
Κατά την ίδια, τα σημερινά κριτήρια του NICE αφήνουν εκτός έως και το 95% των γυναικών κάτω των 50 που θα εμφανίσουν καρκίνο του μαστού. Για τον λόγο αυτό, θεωρεί ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες πρέπει να επανεξεταστούν υπό το φως των νέων ευρημάτων.
Τα οφέλη και το κόστος
Η εφαρμογή ενός σύνθετου μοντέλου σε όλες τις γυναίκες κάτω των 50 θα δημιουργούσε σημαντικές δυνατότητες, αλλά και σοβαρές πρακτικές δυσκολίες.
Τα σημερινά κριτήρια θα παρέπεμπαν μόλις το 1,4% των γυναικών του δείγματος. Το BOADICEA θα χαρακτήριζε αυξημένου κινδύνου περισσότερο από μία στις τέσσερις.
Αυτό δεν σημαίνει ότι μία στις τέσσερις γυναίκες θα εμφάνιζε καρκίνο. Σημαίνει ότι θα χρειαζόταν αναλυτικότερη αξιολόγηση και ενδεχομένως εξατομικευμένη παρακολούθηση.
Μια τέτοια αλλαγή θα αύξανε θεαματικά τη ζήτηση για γενετικές εξετάσεις, εξειδικευμένη συμβουλευτική, μαστογραφίες, μαγνητικές τομογραφίες και ιατρικό προσωπικό.
Η καθηγήτρια Montserrat Garcia-Closas, από το Institute of Cancer Research του Λονδίνου, υπογράμμισε ότι το σύστημα θα πρέπει να βρει μια ισορροπία.
Τα κριτήρια του NICE εφαρμόζονται σχετικά εύκολα, αλλά χάνουν πολλές γυναίκες αυξημένου κινδύνου. Αντίθετα, μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση με γενετικό έλεγχο θα επιβάρυνε σημαντικά τους διαθέσιμους πόρους.
Ο κίνδυνος λανθασμένης ταξινόμησης
Κανένα μοντέλο πρόβλεψης δεν μπορεί να προσδιορίσει με βεβαιότητα ποια γυναίκα θα εμφανίσει καρκίνο.
Μια γυναίκα μπορεί να χαρακτηριστεί αυξημένου κινδύνου χωρίς να νοσήσει ποτέ. Η ταξινόμηση αυτή μπορεί να οδηγήσει σε επιπλέον εξετάσεις, άγχος και ψευδώς θετικά ευρήματα.
Παράλληλα, μια γυναίκα που κατατάσσεται στη χαμηλότερη κατηγορία μπορεί να εμφανίσει τελικά τη νόσο.
Ακόμη και το BOADICEA εντόπισε εκ των προτέρων μόνο περίπου το 35% των γυναικών που νόσησαν. Συνεπώς, ένα χαμηλότερο σκορ κινδύνου δεν πρέπει να δημιουργεί ψευδή αίσθηση ασφάλειας.
Η παρατήρηση αλλαγών στο στήθος και η άμεση επικοινωνία με γιατρό παραμένουν απαραίτητες για όλες τις γυναίκες.
Η ανάγκη ισότιμης εφαρμογής
Ο Dr Simon Vincent, επιστημονικός διευθυντής του Breast Cancer Now, δήλωσε ότι η καλύτερη αναγνώριση των γυναικών αυξημένου κινδύνου θα μπορούσε να προλάβει ορισμένες περιπτώσεις ή να οδηγήσει σε πρωιμότερη διάγνωση.
Τόνισε, ωστόσο, ότι οποιαδήποτε αλλαγή πρέπει να συνοδευτεί από την απαραίτητη χρηματοδότηση, ώστε να εφαρμοστεί δίκαια σε ολόκληρο το NHS.
Η Dr Sowmiya Moorthie από το Cancer Research UK επισήμανε ότι ένα περισσότερο εξατομικευμένο σύστημα θα μπορούσε να βοηθήσει τις γυναίκες να λάβουν υποστήριξη ανάλογη με τον κίνδυνό τους.
Προειδοποίησε, όμως, ότι χρειάζεται περισσότερη έρευνα για τις επιπτώσεις στο προσωπικό και στον εξοπλισμό, καθώς και για το άγχος που μπορεί να προκαλέσει η αύξηση των παραπομπών.
Η πρόσβαση πρέπει επίσης να παραμείνει ισότιμη. Οι γυναίκες με ελλιπείς πληροφορίες για την οικογένειά τους, περιορισμένη πρόσβαση σε υπηρεσίες ή χαμηλότερη υγειονομική και ψηφιακή παιδεία δεν πρέπει να αποκλειστούν από το νέο σύστημα.
Το NICE δεν αλλάζει ακόμη τις οδηγίες
Το NICE δήλωσε ότι αναγνωρίζει τη δυνατότητα των πολυπαραγοντικών μοντέλων να βελτιώσουν στο μέλλον τον εντοπισμό γυναικών αυξημένου κινδύνου.
Ωστόσο, ο οργανισμός έκρινε ότι τα σημερινά στοιχεία δεν δικαιολογούν άμεση αλλαγή της κατευθυντήριας οδηγίας για τον οικογενή καρκίνο του μαστού.
Η νέα ανάλυση έδειξε ότι το BOADICEA ταξινομεί περισσότερες γυναίκες σε υψηλότερη κατηγορία κινδύνου. Δεν απέδειξε, όμως, ότι η εφαρμογή του σε ολόκληρο το NHS θα μειώσει τους θανάτους ή θα προσφέρει μεγαλύτερο συνολικό όφελος από τις πιθανές βλάβες και το κόστος.
Το NICE αναμένεται να εξετάσει νέα στοιχεία σχετικά με τη δυνατότητα εφαρμογής, τα κλινικά αποτελέσματα και τις ανάγκες του συστήματος υγείας.
Προς περισσότερο εξατομικευμένο έλεγχο
Η μελέτη ενισχύει τη διεθνή συζήτηση για τη μετάβαση από τον ενιαίο προσυμπτωματικό έλεγχο σε μια περισσότερο εξατομικευμένη προσέγγιση.
Σε ένα τέτοιο σύστημα, η ηλικία δεν θα αποτελεί το μοναδικό κριτήριο. Οι γιατροί θα συνδυάζουν περισσότερους παράγοντες και θα προσαρμόζουν την ηλικία έναρξης, τη συχνότητα και το είδος των εξετάσεων στον προσωπικό κίνδυνο κάθε γυναίκας.
Η προσέγγιση μπορεί να οδηγήσει σε πιο στοχευμένη πρόληψη και πρωιμότερη διάγνωση. Δεν μπορεί, όμως, να εφαρμοστεί χωρίς επαρκή χρηματοδότηση, προσωπικό, εργαστηριακή υποδομή και σαφή επικοινωνία των ορίων της πρόβλεψης.
Η νέα μελέτη δεν υποστηρίζει ότι όλες οι γυναίκες κάτω των 50 πρέπει να υποβάλλονται σε περισσότερες εξετάσεις.
Δείχνει ότι το οικογενειακό ιστορικό, μολονότι παραμένει σημαντικό, δεν αρκεί για να αναγνωρίσει τη μεγάλη πλειονότητα των γυναικών που θα εμφανίσουν τη νόσο.
Το ζητούμενο είναι ένα ακριβέστερο και δικαιότερο σύστημα, το οποίο θα εντοπίζει όσες μπορούν πραγματικά να ωφεληθούν από έγκαιρη παρακολούθηση ή πρόληψη, χωρίς να προκαλεί περιττές παρεμβάσεις και ανισότητες.
Κάντε like στη σελίδα μας στο facebook για να μαθαίνετε όλα τα νέα
Διαβάστε επίσης
Νέα έγκριση του palbociclib στον HR+/HER2-θετικό μεταστατικό καρκίνο του μαστού
Νέα έγκριση FDA αλλάζει τη θεραπεία στον τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού
