Ανασκόπηση 47 κλινικών δοκιμών με περισσότερα από 6.200 παιδιά και ενηλίκους αμφισβητεί τη συστηματική χρήση αντιισταμινικών στην ατοπική δερματίτιδα. Η μικρή βελτίωση στον κνησμό και στη βαρύτητα της νόσου δεν θεωρήθηκε κλινικά σημαντική, ενώ ιδιαίτερη ανησυχία προκαλούν τα κατασταλτικά φάρμακα πρώτης γενιάς.
Τα αντιισταμινικά, παρότι χρησιμοποιούνται ευρέως για την ανακούφιση της φαγούρας, δεν φαίνεται να προσφέρουν ουσιαστικό όφελος στους περισσότερους ανθρώπους με ατοπική δερματίτιδα και ενδέχεται να αυξάνουν τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών.
Σε αυτό το συμπέρασμα καταλήγει νέα συστηματική αξιολόγηση των διαθέσιμων κλινικών δοκιμών, η οποία εξέτασε τη χρήση αντιισταμινικών σε περισσότερα από 6.200 παιδιά και ενηλίκους με μέτρια έως σοβαρή ατοπική δερματίτιδα.
Οι ερευνητές ανέλυσαν συνολικά 47 μελέτες και συνέκριναν τα αντιισταμινικά με εικονικό φάρμακο ή άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, η μείωση στη βαρύτητα του εκζέματος και στον κνησμό ήταν τόσο μικρή ώστε χαρακτηρίστηκε κλινικά ασήμαντη.
Δεν διαπιστώθηκε επίσης σαφές όφελος ως προς τις εξάρσεις της νόσου ή τις διαταραχές ύπνου. Αντίθετα, τα κατασταλτικά αντιισταμινικά πρώτης γενιάς συνδέθηκαν με μεγαλύτερη πιθανότητα υπνηλίας, γνωστικής επιβάρυνσης και διακοπής της θεραπείας λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών.
Τι δείχνει πραγματικά η μελέτη
Το βασικό μήνυμα δεν είναι ότι κάθε αντιισταμινικό προκαλεί επιδείνωση των δερματικών βλαβών.
Η μελέτη δείχνει κυρίως ότι:
- η μέση βελτίωση του κνησμού είναι πολύ μικρή για να έχει αισθητή σημασία στην καθημερινότητα των περισσότερων ασθενών,
- δεν τεκμηριώνεται αξιόπιστη πρόληψη των εξάρσεων,
- δεν υπάρχει σαφής βελτίωση του ύπνου,
- ορισμένα φάρμακα, κυρίως της πρώτης γενιάς, προκαλούν ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να υπερβαίνουν το περιορισμένο όφελος.
Κατά συνέπεια, ο ισχυρισμός ότι τα αντιισταμινικά «κάνουν το έκζεμα χειρότερο» είναι ισχυρότερος από αυτό που μπορούν να αποδείξουν τα δεδομένα.
Πιο ακριβής διατύπωση είναι ότι δεν αντιμετωπίζουν αποτελεσματικά την ίδια την ατοπική δερματίτιδα και μπορεί να επιβαρύνουν συνολικά τον ασθενή μέσω των ανεπιθύμητων ενεργειών τους.
Γιατί δεν σταματούν αποτελεσματικά τη φαγούρα
Τα αντιισταμινικά αποκλείουν τη δράση της ισταμίνης στους υποδοχείς Η1. Για τον λόγο αυτό είναι αποτελεσματικά σε παθήσεις στις οποίες η ισταμίνη έχει κεντρικό ρόλο, όπως:
- η κνίδωση,
- η αλλεργική ρινίτιδα,
- η αλλεργική επιπεφυκίτιδα,
- ορισμένες άμεσες αλλεργικές αντιδράσεις.
Ο κνησμός της ατοπικής δερματίτιδας είναι πιο σύνθετος. Συνδέεται με τη χρόνια φλεγμονή, τη διαταραχή του δερματικού φραγμού και την ενεργοποίηση διαφορετικών νευρικών και ανοσολογικών οδών. Η ισταμίνη αποτελεί μόνο έναν από τους πολλούς πιθανούς μεσολαβητές.
Έτσι, η αναστολή της ισταμίνης μπορεί να μην επηρεάζει επαρκώς τον μηχανισμό που προκαλεί τη φαγούρα σε έναν ασθενή με έκζεμα.
Οι ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες είχαν ήδη επισημάνει ότι οι περισσότερες τυχαιοποιημένες δοκιμές έδειχναν ασθενές ή μηδενικό αποτέλεσμα στον κνησμό και ότι η προηγούμενη ανασκόπηση Cochrane δεν είχε βρει συνεπή απόδειξη αποτελεσματικότητας όταν τα αντιισταμινικά προστίθενται στην τοπική θεραπεία.
Η διαφορά ανάμεσα στις δύο γενιές αντιισταμινικών
Τα αντιισταμινικά δεν αποτελούν μία ενιαία, απολύτως ομοιογενή κατηγορία.
Αντιισταμινικά πρώτης γενιάς
Φάρμακα όπως η υδροξυζίνη, η διφαινυδραμίνη και η χλωροφαινιραμίνη περνούν ευκολότερα στον εγκέφαλο και προκαλούν καταστολή.
Μπορούν να οδηγήσουν σε:
- υπνηλία,
- μειωμένη εγρήγορση,
- δυσκολία συγκέντρωσης,
- βραδύτερο χρόνο αντίδρασης,
- επιβάρυνση της μνήμης και της μάθησης,
- ξηροστομία και άλλες αντιχολινεργικές επιδράσεις.
Η καταστολή μπορεί να δημιουργεί την εντύπωση ότι το φάρμακο «βοηθά στον ύπνο», χωρίς να σημαίνει ότι αντιμετωπίζει τον κνησμό ή τη φλεγμονή που τον προκαλεί.
Επιπλέον, η υπνηλία δεν ισοδυναμεί απαραίτητα με ποιοτικό ύπνο. Οι ευρωπαϊκές οδηγίες αναφέρουν ότι τα αντιισταμινικά πρώτης γενιάς μπορεί να επηρεάζουν τη δομή του ύπνου και να μειώνουν τη φάση REM, γι’ αυτό δεν συνιστάται η τακτική, μακροχρόνια χρήση τους.
Αντιισταμινικά δεύτερης γενιάς
Νεότερα φάρμακα, όπως η σετιριζίνη, η λεβοσετιριζίνη, η λοραταδίνη, η δεσλοραταδίνη και η φεξοφεναδίνη, προκαλούν γενικά λιγότερη καταστολή.
Το καλύτερο προφίλ ανεκτικότητας δεν σημαίνει, όμως, ότι θεραπεύουν το έκζεμα.
Προηγούμενη ανασκόπηση 25 μελετών με 3.285 συμμετέχοντες δεν βρήκε συνεπή στοιχεία ότι τα αντιισταμινικά Η1 βελτιώνουν την ατοπική δερματίτιδα όταν προστίθενται στην τοπική αγωγή. Η φεξοφεναδίνη συνδέθηκε με μικρή βελτίωση του κνησμού, ενώ η σετιριζίνη και η λοραταδίνη δεν υπερείχαν ξεκάθαρα του εικονικού φαρμάκου στα κλινικά σημεία ή στα συμπτώματα.
Γιατί χρησιμοποιούνται ακόμη τόσο συχνά
Η επιμονή της χρήσης τους εξηγείται από διάφορους παράγοντες.
Η ατοπική δερματίτιδα προκαλεί έντονο κνησμό και συχνά διαταράσσει τον ύπνο. Ο ασθενής ή η οικογένεια αναζητούν άμεση ανακούφιση και ένα γνωστό αντιισταμινικό αποτελεί εύκολα διαθέσιμη επιλογή.
Παράλληλα, πολλοί ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα πάσχουν και από άλλες αλλεργικές παθήσεις, όπως κνίδωση, αλλεργική ρινίτιδα ή επιπεφυκίτιδα. Στις περιπτώσεις αυτές, το αντιισταμινικό μπορεί να βελτιώνει τα συνοδά αλλεργικά συμπτώματα, δημιουργώντας την εντύπωση ότι αντιμετωπίζει και το ίδιο το έκζεμα.
Υπάρχει επίσης η παλαιότερη κλινική πρακτική χορήγησης κατασταλτικών αντιισταμινικών το βράδυ, ώστε ο ασθενής να κοιμηθεί και να ξύνεται λιγότερο. Η πρακτική αυτή δεν αποτελεί θεραπεία της υποκείμενης φλεγμονής και δεν πρέπει να μετατρέπεται σε χρόνια αγωγή.
Τι προβλέπουν οι ισχύουσες οδηγίες
Οι οδηγίες του βρετανικού NICE αναφέρουν ότι τα αντιισταμινικά από το στόμα δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται συστηματικά για την αντιμετώπιση της ατοπικής δερματίτιδας στα παιδιά.
Προβλέπουν δύο περιορισμένες εξαιρέσεις:
- δοκιμή μη κατασταλτικού αντιισταμινικού όταν συνυπάρχει σοβαρός κνησμός ή κνίδωση,
- δοκιμή κατασταλτικού αντιισταμινικού για 7 έως 14 ημέρες κατά τη διάρκεια οξείας έξαρσης, όταν η διαταραχή του ύπνου έχει σημαντική επίδραση στο παιδί ή στην οικογένεια.
Ακόμη και σε αυτές τις περιπτώσεις, η χρήση είναι εξατομικευμένη, περιορισμένη χρονικά και πρέπει να επανεκτιμάται.
Η ευρωπαϊκή ομάδα EuroGuiDerm δεν συνιστά την τακτική μακροχρόνια χρήση κατασταλτικών αντιισταμινικών, λόγω της περιορισμένης αποτελεσματικότητας και των επιπτώσεων στον ύπνο.
Οι ιαπωνικές οδηγίες διατηρούν μια πιο επιλεκτική θέση, επιτρέποντας μη κατασταλτικά αντιισταμινικά δεύτερης γενιάς ως συμπληρωματική θεραπεία σε ορισμένους ασθενείς. Αναγνωρίζουν, όμως, ότι η συνολική τεκμηρίωση δεν αποδεικνύει σαφές όφελος και ζητούν εξατομικευμένη αξιολόγηση της ανταπόκρισης.
Πότε μπορεί να έχει νόημα ένα αντιισταμινικό
Τα νέα ευρήματα δεν σημαίνουν ότι ένας άνθρωπος με ατοπική δερματίτιδα δεν πρέπει ποτέ να λάβει αντιισταμινικό.
Ένα τέτοιο φάρμακο μπορεί να είναι χρήσιμο όταν:
- συνυπάρχει κνίδωση,
- υπάρχει αλλεργική ρινίτιδα ή επιπεφυκίτιδα,
- έχει προηγηθεί σαφής αλλεργική αντίδραση,
- η σοβαρή διαταραχή ύπνου δικαιολογεί μια πολύ σύντομη δοκιμή κατασταλτικού φαρμάκου,
- ο γιατρός διαπιστώνει εξατομικευμένο και μετρήσιμο όφελος.
Σε αυτές τις περιπτώσεις, το αντιισταμινικό αντιμετωπίζει συνήθως το συνοδό αλλεργικό πρόβλημα ή χρησιμοποιείται προσωρινά για ένα συγκεκριμένο σύμπτωμα. Δεν αντικαθιστά την κύρια θεραπεία της ατοπικής δερματίτιδας.
Πού πρέπει να επικεντρώνεται η θεραπεία
Η βασική αντιμετώπιση του εκζέματος στοχεύει σε δύο κύρια προβλήματα:
- Στην αποκατάσταση του εξασθενημένου δερματικού φραγμού.
- Στον έλεγχο της φλεγμονής.
Η θεραπεία πρώτης γραμμής περιλαμβάνει την τακτική χρήση κατάλληλων μαλακτικών και, κατά τις εξάρσεις, τοπικά κορτικοστεροειδή κατάλληλης ισχύος και διάρκειας.
Ανάλογα με την ηλικία, το σημείο του σώματος και τη βαρύτητα της νόσου μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθούν:
- τοπικοί αναστολείς καλσινευρίνης,
- άλλες μη στεροειδείς τοπικές θεραπείες,
- φωτοθεραπεία,
- βιολογικοί παράγοντες,
- αναστολείς JAK ή άλλα συστηματικά φάρμακα.
Η επιλογή γίνεται με βάση τη βαρύτητα, την ηλικία, τις συννοσηρότητες, τις προηγούμενες θεραπείες και το προφίλ ασφάλειας. Το BMJ Best Practice εξακολουθεί να τοποθετεί τα μαλακτικά και τα τοπικά κορτικοστεροειδή στην πρώτη γραμμή, με τις νεότερες τοπικές ή συστηματικές επιλογές να προορίζονται για νόσο που δεν ελέγχεται επαρκώς.
Οι ασθενείς δεν πρέπει να διακόπτουν μόνοι τους τη θεραπεία
Άνθρωποι που λαμβάνουν ήδη αντιισταμινικό δεν πρέπει να το διακόψουν ή να αλλάξουν τη δόση χωρίς να εξετάσουν πρώτα τον λόγο για τον οποίο τους χορηγήθηκε.
Το φάρμακο μπορεί να έχει συνταγογραφηθεί για κνίδωση, αλλεργική ρινίτιδα, αλλεργική επιπεφυκίτιδα ή άλλο πρόβλημα και όχι αποκλειστικά για την ατοπική δερματίτιδα.
Χρειάζεται να συζητηθούν με τον γιατρό:
- ο ακριβής στόχος της θεραπείας,
- αν έχει παρατηρηθεί μετρήσιμη βελτίωση,
- η πιθανή υπνηλία ή δυσκολία συγκέντρωσης,
- η διάρκεια χρήσης,
- η δυνατότητα αντικατάστασης ενός κατασταλτικού φαρμάκου,
- η επάρκεια της βασικής αντιφλεγμονώδους αγωγής.
Σε παιδιά, ηλικιωμένους, εγκύους, θηλάζουσες γυναίκες και ανθρώπους που λαμβάνουν άλλα κατασταλτικά φάρμακα, η αξιολόγηση της ασφάλειας είναι ακόμη πιο σημαντική.
Οι σημαντικοί περιορισμοί
Παρότι η νέα ανασκόπηση είναι η μεγαλύτερη του είδους της, το πλήθος των συμμετεχόντων δεν εξαλείφει αυτόματα όλες τις αβεβαιότητες.
Οι 47 δοκιμές πιθανότατα διέφεραν ως προς:
- το συγκεκριμένο αντιισταμινικό,
- τη δόση και τη διάρκεια χορήγησης,
- την ηλικία των συμμετεχόντων,
- τη βαρύτητα της ατοπικής δερματίτιδας,
- την παράλληλη χρήση τοπικών θεραπειών,
- τον τρόπο μέτρησης του κνησμού και των εξάρσεων.
Η ετερογένεια αυτή δυσκολεύει την εξαγωγή απόλυτων συμπερασμάτων για κάθε μεμονωμένο φάρμακο.
Στο διαθέσιμο δημοσίευμα δεν παρατίθενται οι ακριβείς απόλυτες διαφορές, τα διαστήματα εμπιστοσύνης και η βεβαιότητα των στοιχείων για κάθε ξεχωριστή έκβαση. Συνεπώς, δεν μπορεί να υποστηριχθεί ότι όλα τα αντιισταμινικά έχουν ακριβώς το ίδιο προφίλ αποτελεσματικότητας και κινδύνου.
Το συνολικό αποτέλεσμα, πάντως, συμβαδίζει με την κατεύθυνση παλαιότερων ανασκοπήσεων και πολλών διεθνών οδηγιών: η συνήθης χρήση αντιισταμινικών για τη θεραπεία της ίδιας της ατοπικής δερματίτιδας δεν στηρίζεται σε ισχυρό κλινικό όφελος.
Ο αισθητήρας που μετρά τις αλλαγές κάτω από το δέρμα
Ξεχωριστά από τη μελέτη των αντιισταμινικών, ερευνητές του Πανεπιστημίου Heriot-Watt στη Σκωτία αναπτύσσουν έναν φορητό δονητικοακουστικό αισθητήρα για την αντικειμενικότερη αξιολόγηση του εκζέματος και της ψωρίασης.
Η συσκευή εκπέμπει μικρές δονήσεις στην επιφάνεια του δέρματος και επιχειρεί να μετρήσει αλλαγές στη μηχανική συμπεριφορά, στη σκληρότητα και στην περιεκτικότητα σε υγρά των διαφορετικών στιβάδων.
Το πρόγραμμα TissueMetrics είχε λάβει περισσότερες από 475.000 λίρες χρηματοδότησης για περαιτέρω ανάπτυξη και κλινικές δοκιμές. Οι ερευνητές εκτιμούν ότι η τεχνολογία θα μπορούσε να προσφέρει αντικειμενικά δεδομένα πέρα από την οπτική εξέταση, η οποία μπορεί να είναι λιγότερο αξιόπιστη σε διαφορετικούς τόνους δέρματος.
Πρόκειται, ωστόσο, για τεχνολογία υπό ανάπτυξη. Δεν έχει ακόμη αποδειχθεί ότι βελτιώνει τα αποτελέσματα των ασθενών, δεν αντικαθιστά την κλινική διάγνωση και δεν αποτελεί προς το παρόν καθιερωμένη εξέταση για το έκζεμα.
Η συνολική αξιολόγηση
Η νέα μελέτη δεν αποδεικνύει ότι τα αντιισταμινικά προκαλούν ή επιδεινώνουν άμεσα την ατοπική δερματίτιδα.
Αναδεικνύει ένα διαφορετικό αλλά εξίσου σημαντικό πρόβλημα: ένα φάρμακο μπορεί να χρησιμοποιείται επί χρόνια επειδή φαίνεται λογικό να αντιμετωπίζει τη φαγούρα, χωρίς να προσφέρει στην πράξη κλινικά σημαντική ανακούφιση.
Στην περίπτωση των κατασταλτικών αντιισταμινικών, η υπνηλία μπορεί να εκλαμβάνεται ως θεραπευτικό αποτέλεσμα, την ώρα που ο ασθενής εξακολουθεί να έχει ενεργή φλεγμονή και επιβαρύνεται από μειωμένη συγκέντρωση, κόπωση ή διαταραγμένη ποιότητα ύπνου.
Τα ευρήματα ενισχύουν την ανάγκη να αντιμετωπίζεται η ατοπική δερματίτιδα ως χρόνια φλεγμονώδης νόσος του δέρματος και όχι απλώς ως μια αλλεργική φαγούρα.
Η θεραπεία πρέπει να στοχεύει στον δερματικό φραγμό και στη φλεγμονή, με τα αντιισταμινικά να διατηρούν έναν περιορισμένο, εξατομικευμένο ρόλο όταν υπάρχει σαφής πρόσθετη ένδειξη.
Κάντε like στη σελίδα μας στο facebook για να μαθαίνετε όλα τα νέα
Διαβάστε επίσης
Είναι τα αντισταμινικά ένοχα για προβλήματα γονιμότητας στους άνδρες;
Αφρικανική σκόνη: Μπορεί να ευθύνεται που έχω πονοκέφαλο;
