Ρίχτερ: Η μείωση της βλάβης από το κάπνισμα και το παράδειγμα των ΗΠΑ

Τεκμηριωμένες απαντήσεις στο μείζον δίλημμα αποκλειστικής διακοπής του καπνίσματος και των επιλογών για λιγότερο επιβλαβή προϊόντα με κύριο γνώμονα την προστασία της δημόσιας υγείας δίνει σε σχετική δημοσίευση στο διεθνές επιστημονικό περιοδικό e-Journal of Cardiology Practice, ο διευθυντής του Καρδιολογικού Τμήματος της Ευρωκλινικής, Δημήτρης Ρίχτερ.

Δημήτρης Ρίχτερ: Από την εποχή του Ιπποκράτη, η ιατρική βασίζεται στην αρχή του «μη βλάπτειν»· εν τούτοις, στη σύγχρονη εποχή βρισκόμαστε αντιμέτωποι με ένα σημαντικό δίλημμα.

ΔΩΡΕΑΝ ΕΓΓΡΑΦΗ ΣΤΟ NEWSLETTER

Μολονότι η επίπτωση του καπνίσματος στην υγεία είναι γνωστή και στους καπνιστές γνωρίζοντας πως το κάπνισμα θα μειώσει κατά μέσον όρο το προσδόκιμο ζωής τους κατά 10 έτη, στην πλειοψηφία τους δυσκολεύονται να απαλλαγούν από την θανατηφόρο συνήθεια. Στοιχεία έρευνας αποδεικνύου ότι το 73% «εύχονται να μπορούσαν να τη διακόψουν», το 22% να δηλώνει ότι «προσπαθεί», ενώ λιγότερο από 5% το καταφέρνει δίχως βοήθεια.

Σύμφωνα με στοιχεία από το Ευρωπαϊκό Τμήμα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO), η Ευρώπη έχει τον υψηλότερο επιπολασμό καπνίσματος σε ενήλικες (28%) και μεταξύ των υψηλότερων επιπολασμών χρήσης καπνού από εφήβους, με αποτέλεσμα να κατέχει μία από τις υψηλότερες θέσεις στα ποσοστά θανάτων που οφείλονται στη χρήση καπνού.

Όπως τονίζει ο κ. Δημήτρης Ρίχτερ, οι εκτιμήσεις του WHO αναφέρουν πως η χρήση καπνού ευθύνεται για 16% του συνόλου των θανάτων σε ενήλικες άνω των 30 ετών στην περιοχή της Ευρώπης, με πολλούς εξ αυτών των θανάτων να είναι πρόωροι. Σε αντίθεση, στις περιοχές της Αφρικής ή της Ανατολικής Μεσογείου, τα ποσοστά οφειλόμενων στο κάπνισμα θανάτων είναι 3% και 7%, αντίστοιχα, ενώ ο μέσος όρος παγκοσμίως ανέρχεται σε 12%.

Θεσμικό πλαίσιο 

Η διαφορά μεταξύ ενήλικων ανδρών και γυναικών στη συχνότητα καπνίσματος είναι σήμερα πολύ μικρή (<5%) σε χώρες όπως η Δανία, η Ιρλανδία, η Ολλανδία, η Νορβηγία, η Σουηδία και το Ηνωμένο Βασίλειο.

Οι αλλαγές που απαιτούνται σε θεσμικό επίπεδο απασχολούν το τελευταίο διάστημα έντονα και την επιστημονική κοινότητα, καθώς ο Αμερικανικός Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) έχει προχωρήσει σε ρύθμιση για τα αποκαλούμενα προϊόντα καπνού διαφοροποιημένου κινδύνου (MRTP). Ωστόσο, στην Ευρώπη εξακολουθεί να υπάρχει ακόμα σοβαρό έλλειμμα οδηγιών. Σύμφωνα με όσα υπογραμμίζει ο κ. Ρίχτερ στο διεθνούς φήμης επιστημονικό περιοδικό «Η δομημένη υποστήριξη των καπνιστών στη διακοπή του καπνίσματος βελτιώνει τις πιθανότητες επιτυχίας των προσπαθειών για διακοπή».

Αντιμέτωπη με ένα τεράστιο ηθικό δίλημμα η επιστημονική κοινότητα

«Λαμβανομένου υπόψη ότι, από την εποχή του Ιπποκράτη, η ιατρική βασίζεται στην αρχή του “μη βλάπτειν”, βρισκόμαστε σήμερα αντιμέτωποι με ένα νέο δίλημμα» όπως σημειώνει ο κ. Ρίχτερ. «Πρέπει να προτείνουμε στους καπνιστές που αποτυγχάνουν συστηματικά στην προσπάθειά τους να κόψουν το κάπνισμα, αλλά των οποίων η κατάσταση υγείας καθιστά τη μείωση της βλάβης από το κάπνισμα υποχρεωτική, εναλλακτικά προϊόντα καπνού που προσφέρουν μειωμένη αλλά όχι μηδενική έκθεση σε επιβλαβείς χημικές ουσίες; Το δίλημμά μας έγκειται στο εάν θα πρέπει να προτείνουμε ένα λιγότερο επιβλαβές προϊόν για μια θανατηφόρο συνήθεια ή εάν θα πρέπει να επιμένουμε αποκλειστικά στη διακοπή του καπνίσματος αφήνοντας τους καπνιστές να αποφασίζουν οι ίδιοι. Πώς μπορεί ο μέσος κλινικός ιατρός να κρίνει πόσο λιγότερο επιβλαβές είναι ένα προϊόν; Ποια ρυθμιστική αρχή θα λαμβάνει αποφάσεις σχετικά με το καίριας σημασίας αυτό ζήτημα;

Στην Ευρώπη, υπάρχει έλλειμμα οδηγιών σχετικά με το τόσο ευαίσθητο αυτό ζήτημα δημόσιας υγείας. To παράδειγμα του FDA θα μπορούσε ενδεχομένως να μας βοηθήσει να βελτιώσουμε την τοποθέτησή μας όσον αφορά στους Ρυθμιστικούς Κανονισμούς για το σημαντικό αυτό ζήτημα δημόσιας υγείας».

Ο Ομοσπονδιακός Νόμος περί Τροφίμων, Φαρμάκων και Καλλυντικών (FD&C Act), όπως τροποποιήθηκε από τον Νόμο για την Πρόληψη του Καπνίσματος στην Οικογένεια και τον Έλεγχο του Καπνίσματος (Tobacco Control Act) το 2009, παρέχει στον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) ένα ισχυρό εργαλείο για τη βελτίωση της δημόσιας υγείας, διασφαλίζοντας πως τα νέα προϊόντα καπνού θα εξετάζονται ενδελεχώς πριν να εισαχθούν στην αγορά και ότι τα καπνικά προϊόντα που θα προωθούνται με ισχυρισμούς μειωμένης έκθεσης, βλάβης ή κινδύνου σχετιζόμενης με το κάπνισμα νόσου μειώνουν πραγματικά την έκθεση ή τη βλάβη ή μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο νόσου.

Προϊόντα καπνού – μειωμένη βλάβη και ο FDA

Τα νέα προϊόντα καπνού πρέπει να αξιολογούνται και να εκδίδεται άδεια για τη προώθησή τους στην αγορά από τον FDA πριν να διατεθούν στους καταναλωτές. Τα καπνικά προϊόντα που πρόκειται να διατεθούν στην αγορά με ισχυρισμούς μειωμένης έκθεσης στις επιβλαβείς χημικές ουσίες του καπνού ή ισχυρισμούς μειωμένου κινδύνου πρόκλησης σχετιζόμενης με το κάπνισμα νόσου πρέπει να αποδεικνύουν ότι μειώνουν την έκθεση ή τον κίνδυνο νόσου. Τα νέα ή Διαφοροποιημένου Κινδύνου Προϊόντα Καπνού (MRTPs) πρέπει να παρέχουν όφελος όχι μόνο για τους ίδιους τους καπνιστές, αλλά και για την υγεία του πληθυσμού συνολικά.

Όπως τονίζει ο συγγραφέας του άρθρου (δείτε τη σχετική δημοσίευση πατώντας εδώ) «Οι διατάξεις για τα Προϊόντα Καπνού Διαφοροποιημένου Κινδύνου (MRTP) μπορούν να αποτελέσουν πολύτιμα εργαλεία στην προσπάθεια προαγωγής της δημόσιας υγείας μέσω της μείωσης της νοσηρότητας και της θνητότητας που συνδέονται με τη χρήση καπνού.

Συγκεκριμένα, εάν οι εταιρείες εκμεταλλευτούν τις διατάξεις αυτές προβαίνοντας σε τολμηρές, καινοτόμες αλλαγές στα προϊόντα τους, μπορούν να διευκολύνουν τη σημαντική μείωση ή ακόμη και την εξάλειψη της τοξικότητας ή της εθιστικότητας των καπνικών προϊόντων ή ακόμη και των δύο αυτών συνιστωσών».

Η αξιολόγηση των αιτήσεων για MRTP από τον FDA έχει στόχο να διασφαλίσει αφενός ότι η διάθεση στην αγορά και οι ισχυρισμοί σχετικά με τους κινδύνους των καπνικών προϊόντων τεκμηριώνονται και υποστηρίζονται από επιστημονικά στοιχεία, αφετέρου ότι η διαφήμιση και η σήμανση των προϊόντων αυτών περιέχουν αληθείς πληροφορίες και δεν είναι παραπλανητικές, ούτως ώστε οι καταναλωτές να κατανοούν τους ισχυρισμούς σωστά.

Προκειμένου να διασφαλισθεί η προαγωγή της δημόσιας υγείας, ο FDA λαμβάνει επίσης υπόψη του τις δυνητικές επιπτώσεις, όπως την πιθανότητα κάποιοι χρήστες που θα διέκοπταν το κάπνισμα να προτιμήσουν αντί αυτού να αλλάξουν σε χρήση MRTPs ή να χρησιμοποιούν τα MRTPs παράλληλα με άλλα προϊόντα καπνού. Ακόμα και την πιθανότητα μη καπνιστές να ξεκινήσουν να χρησιμοποιούν MRTP. Οι αιτήσεις για MRTP πρέπει να είναι διαθέσιμες για δημόσιο διάλογο πριν να αναλάβει δράση ο FDA.

Ρίχτερ: Τα αυστηρά κριτήρια του FDA με γνώμονα τη δημόσια υγεία

Ο FDA οφείλει να προωθεί τις αιτήσεις για MRTP στην Επιστημονική Συμβουλευτική Επιτροπή για τα Προϊόντα Καπνού (TPSAC), η οποία αποτελείται από ειδικούς σε θέματα ασφάλειας, εξάρτησης και υγείας που σχετίζονται με τα προϊόντα καπνού και από μη έχοντα δικαίωμα ψήφου μέλη της βιομηχανίας. Η TPSAC παρέχει συμβουλές και συστάσεις στον FDA και, παρά το ότι αυτές οι συστάσεις δεν είναι δεσμευτικές, ο FDA τις λαμβάνει υπόψη του σε συνδυασμό με άλλες σχετικές πληροφορίες –συμπεριλαμβανομένων των σχολιασμών από τον δημόσιο διάλογο– κατά τη λήψη της τελικής του απόφασης.

Όπως τονίζει ο κ. Ρίχτερ στη δημοσίευση του: Ο FDA μπορεί να εκδώσει άδεια εγκρίνοντας τη διάθεση στην αγορά για ένα MRTP μόνο εφόσον τα στοιχεία που υποβλήθηκαν στην αίτηση πληρούν τις απαιτήσεις της Παραγράφου 911 του Νόμου FD&C. Στόχος του FDA είναι να ολοκληρώνει την αξιολόγηση των αιτήσεων MRTP εντός 360 ημερών από την παραλαβή τους, χωρίς αυτό να αποτελεί υποχρεωτική απαίτηση.

Η άδεια που εκδίδει ο FDA επιτρέποντας τη διάθεση ενός MRTP στην αγορά δεν είναι μόνιμη, ισχύει για προκαθορισμένη χρονική περίοδο. Προκειμένου να συνεχίσει την εμπορική διάθεση του MRTP μετά τη λήξη της προκαθορισμένης περιόδου, η εταιρεία πρέπει να αιτηθεί ανανέωση της άδειας και ο FDA πρέπει να προσδιορίσει εάν η εμπειρία από την κυκλοφορία του προϊόντος στην αγορά επιβεβαιώνει τα επιστημονικά ευρήματα που περιλαμβάνονται στην αίτηση.

Αποδεικτικά στοιχεία για την έκδοση άδειας

Το δημοσίευμα στο επιστημονικό περιοδικό e-Journal of Cardiology Practice υπογραμμίζει ότι «δοθέντος του μεγάλου εύρους στοιχείων που απαιτούνται για την υποστήριξη της έκδοσης άδειας για MRTP, είναι απίθανο μία και μόνο μελέτη να μπορέσει να παράσχει επαρκή αποδεικτικά στοιχεία που να καθιστούν εφικτή την έκδοση άδειας από τον FDA. Επιπλέον, είναι απίθανο επίσης ένα σύνολο μελετών του ίδιου τύπου να παρέχει επαρκή αποδεικτικά στοιχεία που να στηρίζουν την έκδοση άδειας.

Επομένως, ο FDA συνιστά στις εταιρείες να παρέχουν πληροφορίες από ένα πλήθος μελετών διαφορετικών τύπων προκειμένου να καλυφθεί το πλήρες εύρος των διερευνόμενων τομέων και να μπορεί ο FDA να αποφασίσει εάν μπορεί ή όχι να εκδώσει άδεια για το MRTP. Οι μελέτες αυτές περιλαμβάνουν αναλύσεις προϊόντος, μη κλινικές μελέτες, μελέτες σε ενηλίκους ανθρώπους, καθώς και αναλύσεις δευτερογενών δεδομένων και μοντελοποίηση».

Αδειοδότηση του IQOS ως MRTP

Το 2020 ο FDA ενέκρινε το “Σύστημα Θέρμανσης Καπνού IQOS” ως προϊόν καπνού διαφοροποιημένου κινδύνου (MRTP). Αποτελεί το δεύτερο προϊόν που έλαβε έγκριση ως MRTP (το πρώτο ήταν το snus) και ήταν επίσης το πρώτο προϊόν καπνού που έλαβε άδεια «διαφοροποιημένης έκθεσης». Η απόφαση αυτή επιτρέπει την προώθηση του προϊόντος με τις ακόλουθες πληροφορίες:
• Το σύστημα IQOS θερμαίνει τον καπνό, αλλά δεν τον καίει.
• Αυτό μειώνει σημαντικά την παραγωγή επιβλαβών και δυνητικά επιβλαβών χημικών ουσιών.
• Επιστημονικές μελέτες έχουν δείξει ότι η πλήρης μετάβαση από τα συμβατικά τσιγάρα σε χρήση του συστήματος IQOS μειώνει σημαντικά την έκθεση του οργανισμού σας σε επιβλαβείς ή δυνητικά επιβλαβείς χημικές ουσίες.

Ο Mitch Zeller, J.D., διευθυντής του Κέντρου για τα Προϊόντα Καπνού του FDA, ανέφερε σχετικά με την απόφαση: “Μέσω της διαδικασίας αίτησης για MRTP, ο FDA έχει ως στόχο να διασφαλίσει ότι οι πληροφορίες που απευθύνονται στους καταναλωτές σχετικά με μειωμένο κίνδυνο ή μειωμένη έκθεση από τη χρήση ενός προϊόντος καπνού υποστηρίζονται από επιστημονικά στοιχεία. Τα δεδομένα που υποβλήθηκαν από την εταιρεία δείχνουν πως η εμπορική προώθηση των συγκεκριμένων προϊόντων με τις εγκεκριμένες αυτές πληροφορίες θα μπορούσε να συμβάλει στη απεξάρτηση εξαρτημένων ενηλίκων καπνιστών από τα συμβατικά καιόμενα τσιγάρα και να μειώσει την έκθεσή τους σε επιβλαβείς χημικές ουσίες, αλλά αυτό μόνο σε περίπτωση που αλλάξουν ολοκληρωτικά προϊόν καπνού.

Η επιτήρηση μετά την κυκλοφορία του IQOS στην αγορά και οι μελέτες για τον προσδιορισμό της επίδρασης της χορήγησης αυτής της άδειας στις αντιλήψεις, τη συμπεριφορά και την υγεία των καταναλωτών, καθώς και η στενή παρακολούθηση της γνώσης και χρήσης των προϊόντων αυτών από άτομα νεαρής ηλικίας είναι απαραίτητες προκειμένου να μπορεί ο FDA να επανεξετάσει την ακρίβεια των συμπερασμάτων του και να διασφαλίσει ότι η εμπορική προώθηση των MRTP δεν έχει ανεπιθύμητες συνέπειες όσον αφορά στη χρήση τους από άτομα νεαρής ηλικίας.

Ποσοτική και ποιοτική μέτρηση

Στις επιστημονικές μελέτες για τα MRTP, ο κίνδυνος καρκίνου είναι πολύ πιο εύκολο να μελετηθεί και να αξιολογηθεί σε σύγκριση με τη στεφανιαία νόσο. Η ποσοτική και ποιοτική μέτρηση γνωστών καρκινογόνων στο IQOS και στα τσιγάρα έδειξε σταθερή μείωση των γνωστών καρκινογόνων κατά περίπου 90% στο IQOS. Εν τούτοις, στην περίπτωση της στεφανιαίας νόσου, η εκτίμηση είναι πολύ πιο περίπλοκη. Δεν υπάρχει μία μόνο ουσία που αυξάνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και η νικοτίνη δεν αποτελεί το αίτιο της αθηροσκλήρωσης. Διαθέτουμε μελέτες ταχύτητας σφυγμικού κύματος, μελέτες αορτικής σκληρίας και μελέτες βιοχημικών δεικτών, που στην πλειονότητά τους δείχνουν μειωμένη βλάβη σε σύγκριση με το κάπνισμα συμβατικών τσιγάρων. Ωστόσο, λόγω της μικρής περιόδου παρουσίας του IQOS στην αγορά, δεν υπάρχουν επιδημιολογικές μελέτες που να αποδεικνύουν μείωση της καρδιαγγειακής νόσου [10-12].

Το παράδοξο του snus

Το snus –ένα προϊόν υγρού λεπτοκομμένου μη καιόμενου καπνού, που τοποθετείται μέσα από το χείλος, μεταξύ χείλους και ούλων, για εκτεταμένες χρονικές περιόδους– ήταν το πρώτο προϊόν καπνού που έλαβε έγκριση από τον FDA ως MRTP το 2019. Μπορούσε να προωθηθεί στην αγορά με τον ισχυρισμό «Η χρήση του Snus αντί για τσιγάρα σάς εκθέτει σε χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του στόματος, καρδιακής νόσου, καρκίνου του πνεύμονα, εγκεφαλικού επεισοδίου, εμφυσήματος και χρόνιας βρογχίτιδας».

Μέχρι σήμερα, αποτελεί το μοναδικό προϊόν στο οποίο έχει επιτραπεί η κυκλοφορία με έναν τέτοιο ισχυρισμό (ο υψηλότερος δυνατός ισχυρισμός υγείας). Ο FDA χορήγησε αυτή την άδεια αφού εξέτασε τα επιστημονικά στοιχεία που υποβλήθηκαν από την εταιρεία που υποστηρίζει αυτόν τον ισχυρισμό. Στην απόφαση αυτή συνέβαλε το γεγονός ότι, καθώς το εν λόγω προϊόν έχει μακρά παράδοση χρήσης στη Σουηδία, υπήρχαν επιδημιολογικές μελέτες που επιβεβαίωναν αυτόν τον ισχυρισμό μακροχρόνιας ασφάλειας.

Από το 1992, η πώληση του snus απαγορεύεται ρητώς στις περισσότερες χώρες της ΕΕ, εξαιρουμένης μόνο της Σουηδίας, ενώ επιτρέπεται επίσης στη Νορβηγία και προσφάτως την Ελβετία (χώρες που δεν ανήκουν στην ΕΕ). Πρόκειται για ένα από τα μεγαλύτερα παράδοξα, καθώς οι αρχές της ΕΕ επιτρέπουν την πώληση συμβατικών τσιγάρων και απαγορεύουν την πώληση ενός εναλλακτικού προϊόντος καπνού, για το οποίο υπάρχουν επιστημονικά στοιχεία, συμπεριλαμβανομένων μακροχρόνιων επιδημιολογικών μελετών, που δείχνουν ότι συνδέεται με χαμηλότερο κίνδυνο καρκίνου, καρδιακής νόσου και χρόνιας βρογχίτιδας.

Ρυθμιστικοί κανονισμοί για τα ηλεκτρονικά τσιγάρα στις ΗΠΑ

Όπως σημειώνει ο κ. Ρίχτερ, μετά από πολλά έτη ανυπαρξίας ρυθμίσεων, τον Μάιο του 2016 ο FDA επέκτεινε το νόμο για τα Νέα Προϊόντα Καπνού ώστε να συμπεριλάβει για πρώτη φορά και τα ηλεκτρονικά τσιγάρα. Οι παραγωγοί ηλεκτρονικών τσιγάρων θα υποχρεούνται να καταχωρούνται στον FDA και να παρέχουν λεπτομερή αναφορά των συστατικών των προϊόντων τους, καθώς και των διαδικασιών παρασκευής τους.

Οι παραγωγοί θα πρέπει να υποβάλουν αίτηση στον FDA για να τους επιτρέπεται να πωλούν τα προϊόντα τους, θα υπόκεινται σε επιθεωρήσεις από τον FDA και δεν θα τους επιτρέπεται να προωθούν τα προϊόντα τους ως “light” ή “mild” χωρίς έγκριση του Οργανισμού. Στην πράξη, αυτό σημαίνει πως οποιοδήποτε ηλεκτρονικό τσιγάρο κυκλοφορεί σήμερα στην αγορά πρέπει να καταθέσει αίτηση προ-της-κυκλοφορίας στον FDA έως την 9η Σεπτεμβρίου 2020, ειδάλλως η κυκλοφορία του θα θεωρηθεί παράνομη.

Η προθεσμία για την υποβολή των αιτήσεων αποφασίσθηκε στην πραγματικότητα από ένα δικαστήριο, αφού κατατέθηκε μήνυση κατά του FDA από ομάδες προάσπισης της δημόσιας υγείας για καθυστέρηση στη λήψη απόφασης. Τελικά, το δικαστήριο όρισε μία ημερομηνία ως προθεσμία, η οποία έγινε αποδεκτή από όλους. Την εξέλιξη αυτή επιτάχυνε πιθανώς και η εμφάνιση της νόσου EVALI (E-cigarette or Vaping Use-Associated Lung Injury, δηλ. Σχετιζόμενη με τη Χρήση Ηλεκτρονικού Τσιγάρου ή Ατμίσματος Βλάβη των Πνευμόνων) σε καπνιστές ηλεκτρονικών τσιγάρων.

Ουσιαστικά, ο FDA θα εγκρίνει σήμερα αναδρομικά τα προϊόντα που κυκλοφορούν ήδη στην αγορά. Έως σήμερα, ο FDA δεν έχει εγκρίνει κανένα ηλεκτρονικό τσιγάρο ως “κατάλληλο για την προστασία της δημόσιας υγείας”.

Τέλος, το 2020 ο FDA εξέδωσε μια οδηγία που ουσιαστικά απαγορεύει κάθε αρωματισμένο, ηλεκτρονικό τσιγάρο εκτός αυτών με άρωμα καπνού ή μενθόλης, καθώς και τα ηλεκτρονικά τσιγάρα για τα οποία ο κατασκευαστής έχει αποτύχει να λάβει επαρκή μέτρα για την αποτροπή της πρόσβασης των μικρότερης ηλικίας ατόμων και κάθε ηλεκτρονικό τσιγάρο που έχει ως ομάδα στόχο των πωλήσεών του τα νεαρής ηλικίας άτομα ή είναι πιθανόν να προωθείται η χρήση του από νεαρής ηλικίας άτομα. Και για να γίνουν τα πράγματα ακόμη πιο περίπλοκα, ορισμένες πολιτείες και τοπικές αρχές κινητοποιήθηκαν επίσης για την απαγόρευση των αρωματισμένων ηλεκτρονικών τσιγάρων.

Στο άρθρο του ο κ. Ρίχτερ υπογραμμίζει καταλήγοντας πως «η ύπαρξη ενός ρυθμιστικού μηχανισμού αξιολόγησης για τα νέα καπνικά προϊόντα και η επιστημονική αξιολόγηση των MRTP από θεσμικά όργανα φαίνεται να αποτελούν το σωστό δρόμο. Η Ευρώπη θα πρέπει κατά πάσα πιθανότητα να ακολουθήσει και μάλιστα όσο το δυνατόν συντομότερα. Εξάλλου, όπως έχει αναφέρει και ο Mark Twain, Το να κόψεις το κάπνισμα είναι το πιο εύκολο πράγμα στον κόσμο. Το γνωρίζω γιατί το έχω κάνει χιλιάδες φορές».

e-Journal of Cardiology Practice – Volume 19

Κάντε like στη σελίδα μας στο facebook για να μαθαίνετε όλα τα νέα

ΠΡΟΣΦΑΤΑ ΑΡΘΡΑ