Η εισαγωγή στο νοσοκομείο για άτομα με άνοια δεν φαίνεται να επηρεάζει με σαφή τρόπο τη θνησιμότητα στις 30 ή στις 90 ημέρες, σύμφωνα με νέα μελέτη από το Kyoto University και το UCLA. Ωστόσο, η νοσηλεία συνδέθηκε με υψηλότερες δαπάνες υγείας, κυρίως λόγω φροντίδας κατ’ οίκον και δομών μακροχρόνιας φροντίδας.
Η νοσηλεία μπορεί να είναι αναγκαία όταν ένας άνθρωπος με άνοια αντιμετωπίζει σοβαρή οξεία νόσο. Ωστόσο, για τα άτομα με άνοια, το περιβάλλον του νοσοκομείου μπορεί να αποδειχθεί ιδιαίτερα επιβαρυντικό. Η αλλαγή χώρου, οι άγνωστοι επαγγελματίες υγείας, οι συνεχείς εξετάσεις, οι θόρυβοι, οι μετακινήσεις και η διακοπή της καθημερινής ρουτίνας μπορούν να προκαλέσουν σύγχυση, άγχος ή επιδείνωση της λειτουργικής κατάστασης.
Αυτό ακριβώς το δίλημμα εξετάζει νέα επιστημονική μελέτη ερευνητών από το Kyoto University και το University of California, Los Angeles. Οι ερευνητές επιχείρησαν να απαντήσουν σε ένα κρίσιμο ερώτημα: η ίδια η εισαγωγή στο νοσοκομείο προκαλεί χειρότερα αποτελέσματα στα άτομα με άνοια ή οι ασθενείς που εισάγονται είναι ήδη πιο επιβαρυμένοι από εκείνους που επιστρέφουν στο σπίτι;
Η διάκριση αυτή έχει μεγάλη σημασία. Προηγούμενες μελέτες είχαν δείξει ότι άτομα με άνοια που εισάγονται στο νοσοκομείο εμφανίζουν υψηλότερη θνησιμότητα και περνούν περισσότερες ημέρες μακριά από το σπίτι τους τους επόμενους μήνες. Όμως, ένα βασικό πρόβλημα ήταν ότι οι άνθρωποι που εισάγονται μπορεί να είναι εξαρχής πιο άρρωστοι, με τρόπους που δεν αποτυπώνονται πλήρως στα διαθέσιμα δεδομένα.
Η μεθοδολογία που ξεχωρίζει τη βαρύτητα από την επίδραση της νοσηλείας
Για να αντιμετωπίσουν αυτό το μεθοδολογικό πρόβλημα, οι ερευνητές χρησιμοποίησαν δεδομένα Medicare από τις Ηνωμένες Πολιτείες και μια προσέγγιση γνωστή ως instrumental variable. Η μέθοδος αυτή αξιοποίησε μια πραγματικότητα των επειγόντων: διαφορετικοί γιατροί έχουν διαφορετική τάση να εισάγουν ασθενείς στο νοσοκομείο.
Στην πράξη, ο γιατρός επειγόντων που βλέπει έναν ασθενή εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το ποιος βρίσκεται στη βάρδια τη συγκεκριμένη ώρα. Οι ερευνητές χρησιμοποίησαν αυτή τη σχεδόν τυχαία κατανομή για να συγκρίνουν ασθενείς που εξετάστηκαν από γιατρούς με υψηλή τάση για εισαγωγή με ασθενείς που εξετάστηκαν από γιατρούς με χαμηλότερη τάση για εισαγωγή.
Με αυτόν τον τρόπο, προσπάθησαν να απομονώσουν την επίδραση της ίδιας της νοσηλείας από τη βαρύτητα της κατάστασης του ασθενούς. Όπως εξηγεί ο Ryo Ikesu, αντίστοιχος συγγραφέας της μελέτης, το βασικό πρόβλημα στη μελέτη της επίδρασης της νοσηλείας είναι ότι οι πιο άρρωστοι ασθενείς έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να εισαχθούν. Αυτό μπορεί να κάνει την εισαγωγή να φαίνεται επιβαρυντική, ακόμη και όταν η ίδια δεν προκαλεί τα χειρότερα αποτελέσματα.
Καμία καθαρή ένδειξη για επίδραση στη θνησιμότητα
Το βασικό εύρημα της μελέτης είναι ότι δεν προέκυψε σαφής απόδειξη πως η εισαγωγή στο νοσοκομείο επηρεάζει τη θνησιμότητα στις 30 ή στις 90 ημέρες για τα άτομα με άνοια που εξετάστηκαν στα επείγοντα.
Το εύρημα αυτό δεν σημαίνει ότι η νοσηλεία είναι ακίνδυνη ή ότι δεν έχει συνέπειες. Σημαίνει ότι, με τη συγκεκριμένη μεθοδολογία και στα δεδομένα που αναλύθηκαν, οι ερευνητές δεν μπόρεσαν να τεκμηριώσουν καθαρή αιτιώδη σχέση ανάμεσα στην εισαγωγή και στον κίνδυνο θανάτου σε αυτό το χρονικό διάστημα.
Η διάκριση είναι κρίσιμη. Στην ιατρική πράξη, πολλά άτομα με άνοια εισάγονται επειδή έχουν πραγματικά σοβαρές ανάγκες: λοιμώξεις, πτώσεις, αφυδάτωση, αναπνευστικά προβλήματα, καρδιακή επιβάρυνση ή άλλες οξείες καταστάσεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η εισαγωγή μπορεί να είναι απαραίτητη και δυνητικά σωτήρια.
Το ερώτημα αφορά κυρίως τις οριακές περιπτώσεις, όπου δεν είναι ξεκάθαρο αν ο ασθενής πρέπει να παραμείνει στο νοσοκομείο ή αν μπορεί να υποστηριχθεί με ασφάλεια εκτός νοσοκομειακού περιβάλλοντος.
Υψηλότερες δαπάνες μετά την εισαγωγή
Παρότι η μελέτη δεν έδειξε καθαρή επίδραση στη θνησιμότητα, εντόπισε σημαντική οικονομική διαφορά. Σε σύγκριση με όσους δεν εισήχθησαν, οι ασθενείς με άνοια που νοσηλεύτηκαν είχαν περίπου 2.500 δολάρια υψηλότερες δαπάνες υγείας στις 30 ημέρες μετά την επίσκεψη στα επείγοντα.
Η αύξηση αυτή δεν αφορούσε μόνο το κόστος της ίδιας της νοσηλείας. Σύμφωνα με τους ερευνητές, οφειλόταν κυρίως σε μεταγενέστερη χρήση υπηρεσιών κατ’ οίκον φροντίδας και δομών νοσηλευτικής ή μακροχρόνιας φροντίδας.
Το εύρημα δείχνει ότι η νοσηλεία μπορεί να αλλάζει τη συνολική διαδρομή φροντίδας ενός ανθρώπου με άνοια. Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί περισσότερη υποστήριξη, πιο εντατική παρακολούθηση, μεταφορά σε δομή ή υπηρεσίες που δεν ήταν απαραίτητες πριν.
Παρόμοια εικόνα καταγράφηκε και στις δαπάνες των 90 ημερών, γεγονός που ενισχύει την υπόθεση ότι η επίδραση της νοσηλείας δεν περιορίζεται στις πρώτες ημέρες, αλλά μπορεί να επηρεάζει τη συνέχεια της φροντίδας.
Η νοσηλεία ως σημείο αλλαγής της πορείας φροντίδας
Για τα άτομα με άνοια, μια εισαγωγή στο νοσοκομείο μπορεί να λειτουργήσει ως σημείο καμπής. Ακόμη και όταν αντιμετωπιστεί το οξύ πρόβλημα, η επιστροφή στην προηγούμενη λειτουργική κατάσταση δεν είναι πάντα εύκολη.
Η νοσηλεία μπορεί να συνοδευτεί από μειωμένη κινητικότητα, διαταραχή ύπνου, σύγχυση, απώλεια προσανατολισμού, αλλαγές στη φαρμακευτική αγωγή και δυσκολία επανένταξης στην προηγούμενη καθημερινότητα. Για έναν άνθρωπο με άνοια, ακόμη και μια σύντομη παραμονή σε άγνωστο περιβάλλον μπορεί να έχει δυσανάλογο βάρος.
Η μελέτη δεν αποδεικνύει ότι η νοσηλεία προκαλεί σωματική ή γνωστική έκπτωση σε αυτόν τον πληθυσμό. Μάλιστα, οι ερευνητές δεν βρήκαν σαφή ένδειξη ότι η εισαγωγή συνδέθηκε με τέτοια έκπτωση σε μακροχρόνιους ενοίκους μονάδων φροντίδας με άνοια, πιθανώς και λόγω μικρού δείγματος. Ωστόσο, τα δεδομένα για τις δαπάνες δείχνουν ότι η νοσηλεία συχνά οδηγεί σε μεγαλύτερη ανάγκη υποστήριξης μετά την έξοδο.
Αυτό έχει σημασία για τις οικογένειες, τα νοσοκομεία και τα ασφαλιστικά συστήματα. Η απόφαση εισαγωγής δεν αφορά μόνο το αν ο ασθενής θα παραμείνει ένα ή περισσότερα βράδια στο νοσοκομείο. Μπορεί να επηρεάσει όλη την επόμενη φάση της φροντίδας του.
Δεν αμφισβητείται η αναγκαιότητα της νοσηλείας όταν υπάρχει ανάγκη
Οι ερευνητές τονίζουν ότι τα ευρήματα δεν σημαίνουν πως η νοσηλεία είναι ακατάλληλη για τα άτομα με άνοια. Σε πολλές περιπτώσεις, η νοσοκομειακή φροντίδα είναι απαραίτητη. Η οξεία νόσος μπορεί να απαιτεί εξετάσεις, ενδοφλέβια αγωγή, παρακολούθηση, απεικόνιση, χειρουργική παρέμβαση ή αντιμετώπιση επιπλοκών που δεν μπορούν να γίνουν με ασφάλεια στο σπίτι.
Το μήνυμα της μελέτης είναι πιο λεπτό. Σε οριακές περιπτώσεις, όπου η ανάγκη εισαγωγής δεν είναι βέβαιη, αξίζει να εξετάζονται εναλλακτικές. Αυτές μπορεί να περιλαμβάνουν οξεία φροντίδα στο σπίτι, ενισχυμένη κατ’ οίκον παρακολούθηση, γρήγορο εξωτερικό επανέλεγχο, συνεργασία με δομές μακροχρόνιας φροντίδας ή εξειδικευμένες ομάδες γηριατρικής και άνοιας.
Η πρόκληση είναι να διαχωριστούν οι ασθενείς που πραγματικά χρειάζονται νοσηλεία από εκείνους που μπορούν να λάβουν ασφαλή φροντίδα με άλλο τρόπο. Για τα άτομα με άνοια, αυτή η απόφαση πρέπει να λαμβάνει υπόψη όχι μόνο τα άμεσα ιατρικά δεδομένα, αλλά και τον κίνδυνο αποδιοργάνωσης, το επίπεδο υποστήριξης στο σπίτι, τις προτιμήσεις της οικογένειας και τις δυνατότητες της κοινότητας.
Η σημασία για τα συστήματα υγείας
Τα ευρήματα έχουν ιδιαίτερη σημασία για τα συστήματα υγείας που γηράσκουν. Καθώς ο αριθμός των ανθρώπων με άνοια αυξάνεται, τα νοσοκομεία θα βλέπουν όλο και περισσότερους ασθενείς με γνωστική έκπτωση στα επείγοντα.
Στις Ηνωμένες Πολιτείες, τα άτομα με άνοια επισκέπτονται τα επείγοντα και εισάγονται στο νοσοκομείο συχνότερα σε σχέση με ηλικιωμένους χωρίς άνοια. Η συχνότερη χρήση νοσοκομειακής φροντίδας αυξάνει το κόστος και αναδεικνύει την ανάγκη για καλύτερα μοντέλα διαχείρισης οξέων περιστατικών.
Η ανάπτυξη εναλλακτικών μορφών φροντίδας θα μπορούσε να περιορίσει άσκοπες εισαγωγές, χωρίς να θέσει σε κίνδυνο τους ασθενείς. Όμως αυτό απαιτεί επαρκή κατ’ οίκον φροντίδα, διαθέσιμες ομάδες επείγουσας γηριατρικής υποστήριξης, επικοινωνία με φροντιστές, πρόσβαση σε διαγνωστικά μέσα και δυνατότητα ταχείας επανεκτίμησης.
Δεν αρκεί να λέει κανείς ότι η νοσηλεία πρέπει να αποφεύγεται. Πρέπει να υπάρχουν αξιόπιστες εναλλακτικές.
Τι σημαίνει για τις οικογένειες των ατόμων με άνοια
Για τις οικογένειες, η μελέτη υπενθυμίζει ότι η επίσκεψη στα επείγοντα και η πιθανή εισαγωγή πρέπει να συζητούνται με όσο το δυνατόν μεγαλύτερη σαφήνεια. Οι φροντιστές χρειάζεται να ρωτούν ποιος είναι ο στόχος της νοσηλείας, ποιοι κίνδυνοι υπάρχουν, ποιες εναλλακτικές εξετάζονται και τι υποστήριξη θα χρειαστεί ο ασθενής μετά την έξοδο.
Ιδιαίτερα σημαντικός είναι ο σχεδιασμός εξόδου. Ένας άνθρωπος με άνοια μπορεί να χρειαστεί προσαρμογές στο σπίτι, αλλαγές στη φαρμακευτική αγωγή, φυσικοθεραπεία, νοσηλευτική φροντίδα, επανέλεγχο ή προσωρινή παραμονή σε δομή. Αν αυτά δεν οργανωθούν έγκαιρα, η έξοδος από το νοσοκομείο μπορεί να οδηγήσει σε νέα κρίση.
Η οικογένεια παραμένει συχνά ο βασικός κρίκος στη συνέχεια της φροντίδας. Γι’ αυτό οι αποφάσεις για εισαγωγή ή μη εισαγωγή δεν πρέπει να λαμβάνονται χωρίς ενημέρωση των φροντιστών, όταν αυτό είναι εφικτό και με σεβασμό στα δικαιώματα του ασθενούς.
Η επόμενη κατεύθυνση της έρευνας
Η μελέτη ανοίγει τον δρόμο για πιο στοχευμένη έρευνα γύρω από την οξεία φροντίδα των ατόμων με άνοια. Τα επόμενα ερωτήματα είναι πρακτικά: ποιοι ασθενείς ωφελούνται περισσότερο από τη νοσηλεία, ποιοι μπορούν να υποστηριχθούν με ασφάλεια στο σπίτι, ποια μοντέλα μειώνουν το κόστος χωρίς να αυξάνουν τη θνησιμότητα και πώς μπορεί να μετρηθεί καλύτερα η λειτουργική και γνωστική πορεία μετά από ένα οξύ επεισόδιο.
Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει και η μελέτη των μακροχρόνιων ενοίκων μονάδων φροντίδας. Η ερευνητική ομάδα δεν βρήκε σαφή ένδειξη ότι η νοσηλεία συνδέθηκε με έκπτωση σε αυτή την ομάδα, αλλά το μικρό δείγμα περιορίζει τη βεβαιότητα των συμπερασμάτων.
Η καλύτερη κατανόηση αυτών των διαφορών μπορεί να οδηγήσει σε πιο εξατομικευμένες αποφάσεις. Δεν έχουν όλα τα άτομα με άνοια τις ίδιες ανάγκες, την ίδια λειτουργική κατάσταση ή το ίδιο υποστηρικτικό περιβάλλον. Η φροντίδα πρέπει να προσαρμόζεται σε αυτές τις διαφορές.
Κάντε like στη σελίδα μας στο facebook για να μαθαίνετε όλα τα νέα
Διαβάστε επίσης
Άνοια: Τα σημάδια που εμφανίζονται πριν από τη μεγάλη απώλεια μνήμης
Άνοια: Γιατί η πρόληψη πρέπει να ξεκινά από την παιδική ηλικία
