Μια νέα εμπορική συμφωνία για το Enhertu φαίνεται να πλησιάζει στο Ηνωμένο Βασίλειο, δύο χρόνια μετά την απόρριψή του από το NICE για λόγους κόστους-αποτελεσματικότητας. Η πιθανή ανατροπή θα μπορούσε να ανοίξει την πρόσβαση για περίπου 1.000 γυναίκες με μεταστατικό HER2-low καρκίνο του μαστού στην Αγγλία και την Ουαλία.
Η AstraZeneca και η Daiichi Sankyo βρίσκονται κοντά σε συμφωνία με τις βρετανικές αρχές για την αποζημίωση του Enhertu στον μεταστατικό HER2-low καρκίνο του μαστού, σύμφωνα με πληροφορίες που μετέδωσε το Bloomberg και αναδημοσίευσε το Reuters.
Μέχρι στιγμής, ωστόσο, δεν έχει ανακοινωθεί οριστική συμφωνία. Η AstraZeneca επιβεβαίωσε μόνο ότι συνεχίζονται οι συνομιλίες με το NHS England και το National Institute for Health and Care Excellence, το NICE, προκειμένου να βρεθεί λύση που θα επιτρέψει την πρόσβαση ασθενών στην Αγγλία, την Ουαλία και τη Βόρεια Ιρλανδία. Το NICE δήλωσε ότι είναι έτοιμο να επανεξετάσει την υφιστάμενη οδηγία, εφόσον κατατεθούν νέα στοιχεία ή νέα εμπορική προσφορά.
Η εξέλιξη μπορεί να κλείσει ένα από τα πιο έντονα μέτωπα μεταξύ της βρετανικής φαρμακευτικής πολιτικής, των εταιρειών και των οργανώσεων ασθενών. Παρότι το Enhertu έχει δείξει σαφή κλινική υπεροχή έναντι συμβατικών χημειοθεραπειών, το NICE έκρινε το 2024 ότι η τότε οικονομική πρόταση δεν αποτελούσε αποδοτική χρήση των πόρων του NHS.
Καμία συμφωνία δεν έχει ακόμη οριστικοποιηθεί
Η είδηση αφορά προχωρημένες διαπραγματεύσεις και όχι τελική απόφαση αποζημίωσης. Οι πηγές που επικαλείται το Bloomberg αναφέρουν ότι οι δύο εταιρείες πλησιάζουν σε συμφωνία, χωρίς να έχουν δημοσιοποιηθεί η νέα τιμή, το ύψος της έκπτωσης, οι όροι επιμερισμού κινδύνου ή το πιθανό χρονοδιάγραμμα επανεξέτασης από το NICE.
Η AstraZeneca απέφυγε να διευκρινίσει σε ποιο στάδιο βρίσκονται οι συνομιλίες. Το NICE επανέλαβε ότι θα μπορούσε να επανεξετάσει την οδηγία, εφόσον λάβει νέα εμπορική πρόταση ή νέα τεκμηρίωση που μεταβάλλει την οικονομική αξιολόγηση.
Αυτό σημαίνει ότι η σημερινή αρνητική σύσταση εξακολουθεί να ισχύει. Το trastuzumab deruxtecan δεν συνιστάται ακόμη από το NICE για ενήλικες με ανεγχείρητο ή μεταστατικό HER2-low καρκίνο του μαστού, οι οποίοι έχουν λάβει προηγούμενη χημειοθεραπεία στη μεταστατική νόσο ή εμφάνισαν υποτροπή κατά τη διάρκεια ή εντός έξι μηνών από την ολοκλήρωση επικουρικής χημειοθεραπείας.
Η απόρριψη του 2024 που άφησε περίπου 1.000 γυναίκες χωρίς πρόσβαση
Το NICE δημοσίευσε την τελική αρνητική οδηγία τον Ιούλιο του 2024. Παρά τις περαιτέρω συνομιλίες με τις εταιρείες, το NHS England και τη βρετανική κυβέρνηση, δεν επιτεύχθηκε τότε αποδεκτή συμφωνία τιμής.
Τον Νοέμβριο του 2024, το NICE ανακοίνωσε ότι οι διαπραγματεύσεις τερματίστηκαν χωρίς αποτέλεσμα. Ο Οργανισμός εκτίμησε ότι περίπου 1.000 γυναίκες στην Αγγλία και την Ουαλία θα μπορούσαν να είναι επιλέξιμες για τη θεραπεία, εφόσον είχε επιτευχθεί συμφωνία.
Η τότε διευθύνουσα σύμβουλος του NICE, Samantha Roberts, υποστήριξε ότι οι εταιρείες δεν είχαν προτείνει τιμή που να καθιστά το Enhertu αποδοτική επιλογή για τον φορολογούμενο. Το NICE δήλωσε επίσης ότι ήταν έτοιμο να ενημερώσει την οδηγία και να επιτρέψει πρόσβαση μέσα σε λίγες ημέρες, εάν συμφωνούνταν νέα, αποδεκτή εμπορική πρόταση.
Γιατί το Enhertu θεωρείται σημαντική θεραπευτική πρόοδος
Το Enhertu, με δραστική ουσία το trastuzumab deruxtecan, είναι ένα συζευγμένο αντίσωμα-φάρμακο, γνωστό ως antibody-drug conjugate ή ADC.
Το μόριο συνδυάζει ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που αναγνωρίζει την πρωτεΐνη HER2 με το deruxtecan, έναν ισχυρό αναστολέα της τοποϊσομεράσης Ι. Το αντίσωμα προσδένεται στα καρκινικά κύτταρα που εκφράζουν HER2, το σύμπλοκο εισέρχεται στο κύτταρο και στη συνέχεια απελευθερώνεται το κυτταροτοξικό φορτίο, προκαλώντας βλάβη στο DNA και κυτταρικό θάνατο.
Η τεχνολογία επιδιώκει να μεταφέρει μεγαλύτερη ποσότητα χημειοθεραπευτικού παράγοντα στο μικροπεριβάλλον του όγκου. Αυτό δεν σημαίνει ότι η θεραπεία δεν επηρεάζει υγιείς ιστούς ή ότι στερείται συστηματικής τοξικότητας. Αντίθετα, απαιτεί εξειδικευμένη παρακολούθηση για αιματολογικές, γαστρεντερικές, καρδιακές και πνευμονικές ανεπιθύμητες ενέργειες.
Τι σημαίνει HER2-low
Ο καρκίνος του μαστού ταξινομούνταν παραδοσιακά σε HER2-θετικό και HER2-αρνητικό. Η νεότερη κατηγορία HER2-low περιλαμβάνει όγκους που δεν θεωρούνται κλασικά HER2-θετικοί, αλλά εκφράζουν χαμηλά επίπεδα της πρωτεΐνης.
Στην πράξη, HER2-low θεωρούνται συνήθως οι όγκοι με ανοσοϊστοχημική βαθμολογία IHC 1+ ή IHC 2+ χωρίς ενίσχυση του γονιδίου HER2 στην εξέταση ISH. Πρόκειται για υποομάδα η οποία προηγουμένως αντιμετωπιζόταν ως HER2-αρνητική και δεν είχε διαθέσιμη ειδικά στοχευμένη θεραπεία κατά του HER2.
Το Enhertu έγινε η πρώτη αδειοδοτημένη στοχευμένη θεραπεία για αυτή την κατηγορία μεταστατικού ή ανεγχείρητου καρκίνου του μαστού. Το NICE αναγνώρισε ότι πρόκειται για καινοτόμο θεραπεία και για ουσιαστική αλλαγή στη διαχείριση της νόσου, παρά την αρνητική οικονομική αξιολόγηση.
Τα κλινικά δεδομένα της DESTINY-Breast04
Η βασική κλινική τεκμηρίωση προήλθε από τη διεθνή, τυχαιοποιημένη, ανοικτή μελέτη Φάσης 3 DESTINY-Breast04.
Στη δοκιμή συμμετείχαν 557 ασθενείς με ανεγχείρητο ή μεταστατικό HER2-low καρκίνο του μαστού. Το 89% είχε ορμονοευαίσθητη νόσο και το 11% ορμονοϋποδοχέα-αρνητική νόσο. Οι ασθενείς είχαν λάβει μία ή δύο προηγούμενες γραμμές χημειοθεραπείας στη μεταστατική φάση ή είχαν εμφανίσει πρώιμη υποτροπή μετά από επικουρική θεραπεία.
Σε σύγκριση με χημειοθεραπεία επιλογής του θεράποντος ιατρού, το Enhertu μείωσε κατά περίπου 50% τον σχετικό κίνδυνο εξέλιξης της νόσου ή θανάτου. Παράλληλα, μείωσε κατά περίπου 40% τον σχετικό κίνδυνο θανάτου. Το NICE κατέληξε ότι η θεραπεία καθυστερεί την εξέλιξη της νόσου και βελτιώνει τη συνολική επιβίωση.
Η δοκιμή περιλάμβανε επτά κέντρα στο Ηνωμένο Βασίλειο. Η εξωτερική ομάδα αξιολόγησης επισήμανε ότι οι συμμετέχοντες ήταν νεότεροι και σε καλύτερη λειτουργική κατάσταση από αρκετούς ασθενείς της καθημερινής κλινικής πράξης, αλλά η επιτροπή έκρινε ότι το δείγμα παρέμενε γενικά αντιπροσωπευτικό όσων θα μπορούσαν να λάβουν τη θεραπεία στο NHS.
Η κλινική αποτελεσματικότητα δεν ήταν το σημείο της διαφωνίας
Το NICE δεν απέρριψε το Enhertu επειδή αμφισβήτησε την αποτελεσματικότητά του.
Η επιτροπή αποδέχθηκε ότι το φάρμακο βελτιώνει τόσο την επιβίωση χωρίς εξέλιξη όσο και τη συνολική επιβίωση έναντι των συγκριτικών χημειοθεραπειών. Αναγνώρισε επίσης ότι καλύπτει σημαντικό θεραπευτικό κενό και αποτελεί την πρώτη στοχευμένη επιλογή για ασθενείς με HER2-low νόσο.
Η απόφαση κρίθηκε στο οικονομικό μοντέλο. Όλες οι εκτιμήσεις του κόστους ανά επιπλέον ποιοτικά προσαρμοσμένο έτος ζωής, το λεγόμενο ICER, παρέμεναν υψηλότερες από το ανώτατο όριο που θεωρούσε τότε αποδεκτό το NICE, ακόμη και μετά την εφαρμογή συντελεστή βαρύτητας 1,2 για τη σοβαρότητα της νόσου.
Οι αβεβαιότητες στο οικονομικό μοντέλο
Το οικονομικό μοντέλο περιλάμβανε τρεις καταστάσεις υγείας: νόσο χωρίς εξέλιξη, νόσο μετά την εξέλιξη και θάνατο. Χρησιμοποίησε κύκλους τριών εβδομάδων και χρονικό ορίζοντα 30 ετών.
Κρίσιμη διαφωνία αφορούσε τον τρόπο με τον οποίο προεκτεινόταν η επιβίωση πέρα από τα άμεσα δεδομένα της μελέτης. Η εταιρεία χρησιμοποίησε καμπύλες που προέβλεπαν διατήρηση του πλεονεκτήματος επιβίωσης για περισσότερο από δέκα χρόνια.
Η εξωτερική ομάδα αξιολόγησης και η επιτροπή έκριναν αυτή την παραδοχή υπερβολικά αισιόδοξη, επειδή σχεδόν όλοι οι ασθενείς είχαν διακόψει τη θεραπεία ή είχαν εμφανίσει εξέλιξη πολύ νωρίτερα. Το NICE προτίμησε πιο συντηρητικές καμπύλες για τη μακροχρόνια επιβίωση και την επιβίωση χωρίς εξέλιξη, γεγονός που επιβάρυνε το τελικό αποτέλεσμα κόστους-αποτελεσματικότητας.
Η τιμή και η εμπιστευτική έκπτωση
Η επίσημη τιμή καταλόγου που χρησιμοποίησε το NICE το 2024 ήταν 1.455 λίρες για κάθε φιαλίδιο των 100 mg, χωρίς ΦΠΑ.
Η πραγματική τιμή για το NHS ήταν χαμηλότερη, λόγω εμπιστευτικής εμπορικής συμφωνίας. Το μέγεθος της έκπτωσης δεν δημοσιοποιήθηκε και παραμένει εμπορικά απόρρητο. Η έκπτωση θα ίσχυε και για την ένδειξη HER2-low, εφόσον το NICE είχε συστήσει τη θεραπεία.
Το συνολικό κόστος ανά ασθενή δεν εξαρτάται μόνο από την τιμή του φιαλιδίου. Επηρεάζεται από το σωματικό βάρος, τη δόση, τον αριθμό των φιαλιδίων ανά κύκλο, τη διάρκεια της θεραπείας, το κόστος της ενδοφλέβιας χορήγησης και τη διαχείριση των ανεπιθύμητων ενεργειών.
Οι νέοι κανόνες κόστους-αποτελεσματικότητας μπορεί να αλλάξουν την εξίσωση
Από τον Απρίλιο του 2026, το τυπικό εύρος κόστους-αποτελεσματικότητας που εφαρμόζει το NICE αυξήθηκε από περίπου 20.000–30.000 λίρες σε 25.000–35.000 λίρες ανά QALY. Η αλλαγή αποτελεί μέρος της ευρύτερης βρετανοαμερικανικής συμφωνίας για τα φάρμακα και αποσκοπεί στη διευκόλυνση της πρόσβασης σε περισσότερες νέες θεραπείες.
Η αύξηση του ορίου βελτιώνει μαθηματικά τις πιθανότητες μιας θεραπείας να χαρακτηριστεί αποδοτική. Δεν σημαίνει, όμως, ότι το Enhertu θα λάβει αυτόματα θετική σύσταση.
Η προηγούμενη αξιολόγηση είχε καταλήξει ότι τα ICER παρέμεναν πάνω από το ανώτατο αποδεκτό όριο, ακόμη και μετά την εφαρμογή συντελεστή βαρύτητας. Επομένως, πιθανότατα απαιτείται συνδυασμός νέας εμπορικής έκπτωσης, αναθεωρημένων παραδοχών και εφαρμογής του υψηλότερου ορίου.
Κάντε like στη σελίδα μας στο facebook για να μαθαίνετε όλα τα νέα
Διαβάστε επίσης
Πράσινο φως FDA για Enhertu και Perjeta ως θεραπεία στον καρκίνου του μαστού
Enhertu: Έγκριση στην ΕΕ για ασθενείς καρκίνο του πνεύμονα
