Η Aetna, θυγατρική της CVS Health, συμφώνησε να καταβάλει 117,7 εκατ. δολάρια στις Ηνωμένες Πολιτείες για να διευθετήσει κατηγορίες ότι υπέβαλε ανακριβείς κωδικούς διάγνωσης στο πρόγραμμα Medicare Advantage. Η υπόθεση αφορά φερόμενη υπερχρέωση του δημόσιου συστήματος υγείας μέσω λανθασμένων στοιχείων για ασθενείς με σοβαρή παχυσαρκία και άλλες παθήσεις.
- Γράφει η Χριστίνα Χατζηπαλαμουτζή
Η ασφαλιστική εταιρεία Aetna, θυγατρική του ομίλου CVS Health, συμφώνησε να καταβάλει 117,7 εκατομμύρια δολάρια προκειμένου να διευθετήσει κατηγορίες της αμερικανικής κυβέρνησης ότι εξαπάτησε το ομοσπονδιακό πρόγραμμα υγείας Medicare.
Ο συμβιβασμός ανακοινώθηκε από το Υπουργείο Δικαιοσύνης των ΗΠΑ (Department of Justice) και αφορά πολιτικές κατηγορίες σύμφωνα με τον ομοσπονδιακό νόμο False Claims Act, ο οποίος επιτρέπει την επιβολή κυρώσεων σε περιπτώσεις ψευδών ή παραπλανητικών αιτήσεων πληρωμών προς το δημόσιο.
Σύμφωνα με τις αμερικανικές αρχές, η Aetna υπέβαλε ανακριβείς κωδικούς διάγνωσης για ορισμένους ασφαλισμένους στο πρόγραμμα Medicare Advantage, αυξάνοντας με αυτόν τον τρόπο τις πληρωμές που λάμβανε από το ομοσπονδιακό σύστημα υγείας.
Οι κατηγορίες για λανθασμένα στοιχεία υγείας
Η υπόθεση επικεντρώνεται κυρίως σε περιστατικά όπου η εταιρεία φέρεται να δήλωσε διάγνωση νοσηρής παχυσαρκίας σε ασφαλισμένους, παρότι ο δείκτης μάζας σώματος (BMI) που καταγραφόταν στους ιατρικούς φακέλους τους δεν επιβεβαίωνε τη συγκεκριμένη διάγνωση.
Σύμφωνα με το Υπουργείο Δικαιοσύνης, μεταξύ 2018 και 2023 η Aetna υπέβαλε τέτοια δεδομένα στο Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), τον οργανισμό που διαχειρίζεται το Medicare.
Παράλληλα, οι αρχές υποστήριξαν ότι η εταιρεία δεν απέσυρε ορισμένους λανθασμένους κωδικούς διάγνωσης, τους οποίους είχε εντοπίσει η ίδια σε εσωτερική επανεξέταση ιατρικών φακέλων που αφορούσε δεδομένα του 2015.
Πώς λειτουργεί το Medicare Advantage
Το Medicare Advantage, γνωστό και ως Medicare Part C, επιτρέπει στους πολίτες των ΗΠΑ που αποχωρούν από το παραδοσιακό Medicare να εντάσσονται σε ιδιωτικά ασφαλιστικά προγράμματα.
Οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες – γνωστές ως Medicare Advantage Organizations (MAOs) – λαμβάνουν πληρωμές από το ομοσπονδιακό κράτος για τη φροντίδα των ασφαλισμένων.
Το ύψος αυτών των πληρωμών εξαρτάται από την κατάσταση υγείας των ασθενών. Μέσω ενός μηχανισμού που ονομάζεται risk adjustment, οι ασφαλιστικές εταιρείες λαμβάνουν μεγαλύτερες αποζημιώσεις για ασθενείς που θεωρούνται πιο επιβαρυμένοι υγειονομικά.
Για τον λόγο αυτό, οι κωδικοί διάγνωσης παίζουν καθοριστικό ρόλο στον υπολογισμό των αποζημιώσεων.
Δισεκατομμύρια δολάρια στον ιδιωτικό τομέα υγείας
Σύμφωνα με τον Βοηθό Γενικό Εισαγγελέα Brett Shumate, οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες λαμβάνουν περισσότερα από 530 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση για τη φροντίδα ασθενών που είναι εγγεγραμμένοι στο Medicare Advantage.
Οι αμερικανικές αρχές υποστηρίζουν ότι η διασφάλιση της ακρίβειας στα δεδομένα υγείας είναι κρίσιμη για την προστασία των δημόσιων πόρων.
Η θέση της CVS Health
Η CVS Health, με έδρα το Rhode Island, δήλωσε ότι συμφώνησε στον συμβιβασμό χωρίς να παραδέχεται καμία ευθύνη.
Η εταιρεία ανέφερε ότι η απόφαση λήφθηκε προκειμένου να αποφευχθεί το υψηλό κόστος και η αβεβαιότητα μιας μακροχρόνιας δικαστικής διαμάχης.
«Η Aetna εξακολουθεί να διαφωνεί με τις κατηγορίες του Υπουργείου Δικαιοσύνης, οι οποίες αφορούν ευρύτερα ζητήματα του κλάδου», ανέφερε η CVS σε δήλωσή της.
Υπενθυμίζεται ότι η CVS εξαγόρασε την Aetna το 2018, σε μια από τις μεγαλύτερες συμφωνίες στον χώρο της υγείας στις Ηνωμένες Πολιτείες.
Ο ρόλος της καταγγέλλουσας
Η υπόθεση ξεκίνησε έπειτα από αγωγή που κατατέθηκε τον Ιανουάριο του 2024 στο ομοσπονδιακό δικαστήριο της Φιλαδέλφειας.
Η αγωγή υποβλήθηκε από τη Mary Melette Thomas, πρώην ελεγκτή κωδικοποίησης κινδύνου της Aetna, η οποία εργαζόταν στην εταιρεία και κατήγγειλε τις πρακτικές αυτές.
Σύμφωνα με το Υπουργείο Δικαιοσύνης, η Thomas θα λάβει 2,01 εκατομμύρια δολάρια από το ποσό του συμβιβασμού.
Ο νόμος False Claims Act επιτρέπει σε ιδιώτες – γνωστούς ως whistleblowers – να καταθέτουν αγωγές εκ μέρους της κυβέρνησης και να λαμβάνουν μέρος των χρημάτων που ανακτώνται.
Κάντε like στη σελίδα μας στο facebook για να μαθαίνετε όλα τα νέα
Διαβάστε επίσης
CVS Health: Γιατί εξαγόρασε την Signify έναντι 8 δισεκ. δολαρίων
Novo Nordisk: Συνεργασία με CVS στην παχυσαρκία και στόχο το Wegovy
